욕창 관리 I

욕창의 정의 

 

 욕창은 국소적인 피부와 심부 조직의 손상을 의미하여 주로 뼈의 융기된 부위에 발생한다. 이는 압력으로 인하여 피부, 연조직, 근육, 뼈의 국소적 허혈증에서 시작하여 연속적인 과정을 통하여 괴사가 발생하게 된다. 미국 욕창자문위원회의 욕창 단계에 대한 지침에서는 욕창을 크게 네 가지로 분류하고 있다. 

 

1단계 : 눌러서 색이 변하지 않는 발적

 주로 뼈의 융기된 부위에 국한하여 눌러서 색이 변하지 않는 발적이 있으나 육안상 피부는 이상이 없음. 이 부위는 통증이 있으며 부드럽고, 주위 피부에 비해 온도가 높거나 낮게 감지된다. 1단계는 피부가 검은 경우 감지되지 않을 수 있다. 

 

2단계 : 부분적으로 두꺼워짐

 진피의 손상과 함께 깊지 않은 개방성 궤양을 보이며 주홍색 상처가 보인다. 주변에 맑거나 또는 피가 섞인 물집이 관찰될 수 있으며 딱지가 지거나 피멍이 관찰되지 않는 건조한 궤양이 확인된다. 피멍은 심부 조직의 손상을 의미한다. 

 

3단계 : 전체 피부 조직의 손상

 전체 조직이 손상되어 피하 지방이 관찰되나 뼈, 근육, 힘줄 등은 노출되지 않은 단계이다. 딱지가 존쟇지만 이를 통해 조직 손상의 깊이를 확인하기는 어렵다. 조직의 해부학적 위치에 따라 양상이 다소 다르게 나타날 수 있는데 코, 귀, 후두부, 추골 부위는 지방 조직이 없기 때문에 3단계에서도 상처의 깊이는 깊지 않을 수 있다. 반면 지방 조직이 풍부한 부위는 깊은 궤양을 보인다. 

 

4단계 : 전체 조직의 손상

 뼈, 힘줄, 근육 등이 노출된 전체 조직의 손상 상태이다. 피부 딱지, 괴사 딱지 등이 존재할 수 있다. 손상의 깊이는 해부학적 위치에 따라 다르며 근육이나 기타 하부 조직까지 침범할 수 있다. 경우에 따라 골수염이나 골염 등을 유발할 수 있다. 

 

 욕창은 완화 치료뿐만 아니라 거동이 불편한 어떤 환자에서도 쉽게 발생할 수 있는 증상이며 영양 부족, 감각 저하, 요 및 변실금, 전반적 신체 상태의 약화 등에 의해 더 심해질 수 있다. 욕창의 발생은 환경에 따라 다소 차이가 있으며 장기 간호 시설에서 2.2~23%까지 발생한다. 욕창의 발생률은 장기 관리 시설의 평가 척도로 활용될 수 있을 만큼 환자 관리의 상태와 비례한다. 캐나다의 경우 병원에 입원한 척수 마비 환자의 5% 정도에서 욕창이 발생하며, 지역사회에서 치료받는 환자의 30% 정도에서 발생한다고 보고하고 있다(캐나다 보건국, 2009)

 

 

 

욕창의 예방

 

 욕창을 예방하기 위한 여러 가지 지침서가 개발되어 있고 활용되고 있지만 여기에서는 영국 건강관리연구소가 2014년에 발표한 일차 및 이차 의료기관에서의 욕창의 예방과 관리 지침 중 성인 관리 관련 내용과 2015년에 발표된 미국 상처치료협회의 욕창 치료 지침 중심으로 설명하고자 한다. 

 

 모든 입원 환자는 욕창의 발생 위험을 갖고 있지만 직전에 다른 의료기관에서 입원 치료를 시행했던 환자 중 움직임의 제한이 있거나 감각의 둔화가 있는 환자, 이전에 욕창 발생력이 있는 환자, 영양 섭취에 문제가 있는 환자, 스스로 자세를 취하기 어려운 환자, 심한 인지 기능 장애가 있는 환자의 경우 위험군으로 분류하여 주의해야 한다. 임상적 판단을 위하여 척도 활용을 권장한다. 최근 수술을 시행했거나 증상의 지속적인 악화를 보이는 환자에서는 위험성에 대한 재평가가 필요하다. 

 

 위험성이 있다고 판단되는 환자의 경우 압력이 가해지는 피부의 상태를 확인하고 압력에 의한 피부색의 변화가 있는지 주의해야 한다. 또한 부종, 건조증, 탄력의 변화 등에도 주의한다. 일반적으로 촉진에 의해 압력을 줄 경우 색의 변화가 있는지 확인하는 것이 필요하다. 2시간 간격으로 압력에 의한 색의 변화 여부를 확인한 후 변화가 없을 경우 예방적 조치를 취한다. 와상 환자의 경우 최대한 머리 부분을 낮게 유지하도록 하며 임상적으로 필요할 경우[예 : 튜브 영양 후 1~2시간, 심한 호흡 질환 및 심장 기능 저하 등]에만 머리를 올리며 이 경우에도 가급적 환자의 무릎 부위를 굽혀 압력의 분산을 유도한다. 

 

 위험성이 감지되는 환자에서는 매 6시간 간격으로 자세를 바꿀 것을 권고하며 스스로 자세의 변경이 어려운 경우 외부의 도움을 주어야 하며 이에 대한 기록을 남길 필요가 있다. 앞에서 언급한 위험성이 높은 환자나 압력에 의해 피부색의 변화가 없는 경우 고위험군으로 분류하여 매 4시간 간격의 자세 변화가 필요하다. 특히 3~4단계의 욕창이 발생했거나 다발성 욕창이 있는 환자에서 이러한 조치는 매우 필요하다. 

 

특히 성인에서 욕창을 방지하기 위해 피부 마사지나 문지르는 행위를 금하고 있는데 이러한 조치가 오히려 욕창의 발생을 악화시킬 수 있기 때문이다. 또한 스스로 식사가 가능한 경우 예방적인 영양 공급이나 주사를 통한 수분 공급을 금하고 있다. 이는 영국 정부가 의료경제적으로 의미가 없는 행위로 간주하고 있기 때문에 이로 인한 부작용이 있다고 보기는 어렵다. 

 

 고위험군으로 간주되는 경우 환자에 상태에 적합한 매트리스를 제공하는데 장시간 앚아 있는 환자는 앉은 위치에 따라 압력이 가해지는 부위에 대한 쿠션 제공 등의 대책을 마련한다. 일부 연구에서 일반적인 침대 매트에 비해 발포고무로 표면 처리가 된 매트를 사용할 경우 욕창의 발생을 60%까지 낮출 수 있다고 한다. 엉덩이에 욕창이 발생한 경우 침대와 피부 사이에 1인치 이상의 쿠션감이 필요하며 손바닥으로 눌러서 침대의 단단한 표면이 느껴질 경우 부적절하다. 다발성 욕창이 발생한 와상 환자의 경우 표면 압력이 자동으로 조절되는 매트리스를 사용하는 것이 필요하며 이는 매트 표면의 압력이 자동으로 변화하면서 욕창의 악화를 방지한다. 

 

 장기간 앚아 있는 환자에서는 욕창 발생을 방지할 수 있는 방석 등의 사용이 필요하다. 이는 장기간 휠체어를 이용하는 환자에도 적용된다. 하지만 도넛 형태의 방석은 사용을 피해야 하는데 이러한 방석은 정맥혈을 정체시키거나 부종을 유발할 수 있기 때문이다. 또한 욕창 발생의 위험성이 감지되는 경우 장기간 앉아 있는 행위를 금하는 것이 좋다. 기타 위험성이 높은 부위를 건조하게 두지 말고 보습 효과가 좋은 오일이나 로션 등을 바르는 것도 도움이 된다. 추가적으로 욕창의 발생 원인, 욕창의 초기 징후, 예방법 등에 대해 보호자 교육이 필요하다.