비뇨기계 문제 II

 일반적으로 장기 입소 환자의 요로감염을 진단하는 데 맥기어의 진단 기준이 많이 활용되었으나 타당성을 검증받은 바 없다는 이유로 최근에는 로브가 제안한 진단 기준을 많이 활용한다. 

 

 하지만 시설에 입소 중이거나 완화 치료 중인 환자, 치매 환자의 경우 적절한 증상 호소가 없는 경우가 많아 상기 진단 기준을 적용하기 어려운 경우가 많다. 따라서 완화 치료나 치매 환자에게 항생제 투여가 지연되어 증상 치료가 어려워지는 경우도 종종 발생할 수 있다. 이러한 문제를 감안하여 미국 건강관리역학협회에서 다양한 연구 결과에 근거한 장기 시설 입소 환자에 대한 진단 기준을 제안하였다. 

 

 완화 치료에서 요로감염이 문제가 되는 것은 주로 카테터 삽입에 의한 경우가 많기 때문이다. 카테터의 사용은 요로감염의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 따라서 완화 치료에서의 카테터 사용은 꼭 필요한 경우에 국한해야 하며 목표 증상이 해결되면 가급적 빨리 제거하는 것이 바람직하다. 미국감염질환협회의 2009년 가이드라인에서는 만성 환자에서의 카테터 사용을 제한하고 있으며 내용 중 일부를 발췌하면 다음과 같다. 

 

 요실금 관리 목적의 카테터 삽입은 다른 처치가 효과적이지 않을 때에 국한하여 사용한다. 

각 기관은 카테터 삽입의 적응증 목록을 작성하여 의료진에게 교육해야 하며 지침서가 적절히 활용되고 있는지 확인해야 한다. 

카테터 삽입은 의사의 지시에 의해서만 가능하며 관련 사항을 병록지에 기록한다. 

수술 후 환자에게 카테터 삽입이 필요한지 여부를 확인하기 위해 이동 방광 스캐너 사용을 고려한다. 

요로감염이나 무증상 세균뇨를 예방하기 위해 가급적 빨리 제거해야 하며 저자 기록 등에 관련 메시지가 뜨도록 고안한다. 

장기적으로 카테터 삽입이 필요한 환자의 경우 감염을 예방하기 위해 다른 카테터 삽입 환자로부터 격리하도록 한다. 

카테터 삽입이 필요한 남성에서 잔뇨가 최소한인 경우 콘돔 카테터의 사용이 추천된다. 

장기 또는 단기적으로 카테터를 지속하는 것보다는 간헐적 카테터 사용이 추천된다. 

요도 카테터를 지속하는 것보다는 치골 상부 카테터 사용으로 대체하는 것이 권고된다. 

소변 표본 채위 등은 카테터의 먼 부위에서 행해져야 하며 소변 주머니는 항상 방광보다 낮은 부위에 위치하도록 한다. 

카테터를 지속해야 하는 환자에서 일상적으로 감염을 예방하기 위한 목적으로 항생제를 사용해서는 안 된다. 

 

 메테나민은 요로 감염을 치료하는 대표적인 항생제로 산부인과 수술을 시행한 환자에게 카테터를 삽입할 경우 흔히 사용되지만 장기적 또는 간헐적으로 카테터를 삽입하는 환자에게 요로감염을 예방할 목적으로 투여하는 것은 효과가 없다. 특히 상기 약제는 소변의 pH에 민감한 약제로 소변의 pH가 6 이하의 산성을 띨 때 약물의 효과를 얻을 수 있다. 기타 포비돈이나 설파디아진은, 다양한 항생제 연고나 크림을 이용한 일상적 소독은 카테터를 유지하고 있는 환자에게 별로 도움이 되지 않는다. 항생제나 식염수를 이용하여 카테터를 일상적으로 소독하는 것은 수술 이후 카테터 삽입을 시행한 환자에게 도움이 되지만 장기적 또는 간헐적으로 카테터 삽입하는 완화 치료 환자에서는 요로감염을 예방하는 효과가 입증되지 않았다. 오히려 상습적인 항생제를 사용한 세척은 병원균의 내성을 증가시킨다는 연구 결과가 있다. 

 

 무증상 세균뇨의 치료 원칙에는 다소 이견이 있을 수 있지만 최근의 진료 지침에 따르면 증상이 발생하기 이전에 적극적인 치료가 필요치 않다는 것이 일치된 의견이다. 이는 완화 치료를 받는 무증상 세균뇨 환자에서 합병증이 발생하는 비율이 적은 편이고, 예방적 항생제 투여 시 환자의 예후에 큰 차이를 보이지 않으며 오히려 재감염 시 항생제 내성이 증가하여 치료를 어렵게 하기 때문이다. 단, 비뇨 생식기계의 점막 손상에 의해 출혈 증상을 보이는 경우에는 상기 사례에 해당되지 않는다. 이 경우는 패혈증이나 세균혈증 등으로 진행될 가능성이 높기 때문에 적극적인 치료가 필요하다. 

 

 요로감염 증상을 보이는 환자의 경우 소변 배양검사가 필수적이다. 특히 항생제에 내성을 보이는 세균이 많기 때문에 경험적 항생제 투여는 피하는 것이 좋다. 카테터를 삽입한 후 2주가 경과하고, 요로 감염 증상이 지속되며, 향후 카테터 삽입이 필요한 경우 기존의 카테터를 제거하고 새로운 카테터를 삽입할 필요가 있다. 이 경우 카테터를 바꾼 뒤 소변 배양검사를 다시 시행하며, 만약 카테터를 제거한 경우에는 중간뇨 배양을 통해 세균의 항생제 내성 양상을 확인할 필요가 있다. 

 

 항생제 치료는 소변 배양 검사를 근거로 시행하는데 증상의 완화가 빨리 이루어지는 경우 7일 정도 약물 치료를 지속하며, 반응이 느린 경우 14일 정도 유지 치료를 한다. 65세 이하의 여성에서 상부 요로의 감염이 의심되지 않는 경우 카테터를 제거한 후 3일 정도의 약물 치료로 충분한 효과를 볼 수 있다. 증상이 심하지 않은 경우 가장 흔히 사용되는 약제는 레보플록사신이다. 단, 항생제 치료를 시행할 경우 환자의 신장 기능을 고려하여 약물을 선정해야 하며 일상적인 투여량이나 투여 횟수 등을 조정할 필요가 있다. 일반적으로 크레아티닌 청소율이 40mL/min 이상이 노인에서 일차적으로 추천되는 약물은 니트로프란토인이다. 상기 약제는 비교적 내성균이 적은 편이며 노인에서 효과적으로 사용할 수 있는 약제로 추천되기 때문에 하루 두 번 100mg을 7일 정도 투여한다. 니트로프란토인에 내성이 있는 그람 양성균의 감염이 있는 경우 트리메토프림 - 설파메톡사졸을 대안적으로 투여하며 하루 두 번 160/800mg을 일주일간 투여한다.