구강 관리

 구강에 문제가 생길 경우 의사소통 및 영양 공급 등의 어려움이 발생하여 정신적 · 신체적 증상의 악화를 유발한다. 특히 구강 건조증, 타액과다증, 구취 등의 증상은 완화 치료에서 흔히 관찰되는 증상이다. 

 

 

 구강의 문제를 확인하기 위해서는 다음 순서에 따른 평가가 필요하다. 

 

• 입술 및 입을 열 수 있는 정도에 대한 외부 평가 시행
• 의치 제거(가능한 경우)
• 구강 청결 정도의 확인
• 치아 질환의 평가 
• 구강 내 구조물의 상태 평가 
• 암, 감염, 궤양, 출혈 여부에 대한 평가 
• 통증, 구강 건조증, 타액과다증, 연하곤란, 미각 변화, 구취 등 증상 평가 
• 약물이나 영양 상태 등의 전신 상태부터의 영향에 대한 평가 

 

 

구강 건조증

 

 구강 건조증은 완화 치료 환자의 30~90%에서 발생하는 자각 증상으로 실제 침샘 분비의 감소가 없는 경우도 많다. 일부 연구에서는 진행성 암 환자의 88%에서 구강 건조증을 호소하였으며 0~10 척도로 평가할 경우 약 6.2 정도의 심각성을 호소하였다. 침은 물과 단백질, 전해질로 구성된 성분이며 구강 및 소화기 상부의 점막과 보호 및 미생물 번식을 막아주며 충치 발생을 억제하는 역할을 한다. 따라서 침의 부족은 궤양, 감염, 충치 발생 및 미각의 변화를 유발하게 된다. 또한 씹고 삼키는 기능의 저하뿐만 아니라 발성에도 장애를 초래한다.

 

 침은 이하선, 하악선, 설하선 및 수많은 구강내 선에서 하루 1,000~1,500mL가 분비되며 pH6~7 정도의 약산성으로 구성되어 있고 아밀라아제를 비롯한 소화 효소 및 다양한 면역 관련 물질을 함유하고 있다. 구강 내 작은 침샘은 전체 침의 10% 정도만을 분비하지만 뮤신의 약 70%를 담당하므로 손상이 발생할 경우 구강 내 화학적 · 물리적 자극 방지나 윤활 작용에 어려움이 발생할 수 있다. 

 

 구강 건조증은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있지만 완화 치료에서 쉽게 볼 수 있는 원인은 약물이나 방사선 치료에 의한 부작용이다. 

 

 구강 건조증의 예방을 위해서는 구강 청결 유지 및 방사선 치료나 고단위 스테로이드 치료에 의해 발생할 수 있는 칸디다증을 예방하기 위해 클로트리마졸 및 플루코나졸 등의 사용이 필요하다. 

 

 방사선 치료 이후에 발생하는 구강 건조증의 경우는 대부분 침샘의 비가역적인 손상에 의한 것으로 치료가 매우 어렵다. 최근 방사선 치료의 기술이 발달하면서 침샘 손상 없이 두경부 암을 치료하는 기법을 사용하고 있지만 일부 환자의 치료에서는 침샘 파괴가 불가피한 경우도 있다. 일반적으로는 침을 대체할 수 있는 인공침, 물, 글리세린 등을 제공하거나 설탕이 없는 사탕이나 껌 등을 사용하기도 한다. 특히 진행성 암 환자의 61%에서 껌 사용 이후 구강 전조증이 개선되었다는 보고도 있다. 하지만 알코올이 함유된 구강 청결제의 경우 증상을 악화시킬 수 있어 피하는 것이 좋다. 일반적으로 판매되는 젤, 스프레이, 용액 등은 일시적이나마 효과를 볼 수 있어 식사 이전이나 대화 이전에 사용하면 도움을 얻을 수 있다. 기타 뮤신 성분이 포함된 용액의 경우 구강 보호 효과를 얻을 수 있다. 필로카프린, 세비멜린 같이 쇠그렌 증후군에 치료하는 약제도 방사선 치료 이후의 구강 건조증에 효과가 있다는 보고도 있다. 

 

 이외에 2시간 간격의 구강 청결 및 가습기 사용도 도움이 되며 얼음조각, 비타민C, 얼린 토닉워터 등도 일시적인 도움이 될 수 있다. 

 

 

타액과다증

 

 말기암 환자에서의 타액과다증은 비교적 흔하지 않은 증상이지만 식사, 대화 등의 기능 저하를 유발하며 입술, 뺨 등에 자극을 주어 염증이나 감염을 유발할 수 있다. 일반적으로는 하악골의 광범위한 제거나 구강암의 재발, 구강 통증, 국소적 자극(예 : 맞지 않는 틀니), 약물 등에 의한 경우가 많다. 

 

 침의 분비는 부교감신경의 작용이며 아세틸콜린이 침샘의 수용체에 결합하여 작동된다. 따라서 항콜린성 약제가 타액과다증을 치료하는 데 흔히 사용되지만 심장에 문제가 있거나 폐쇄각녹내장, 전립선 비대증, 무력장폐쇄증, 유문폐쇄증 등에서는 사용해서는 안되는 약물이다. 

 

 일반적으로 아트로핀을 국소적으로 사용하는 것은 즉각적인 효과를 볼 수 있으며 스코폴라민을 0.02mg/kg 정도 증류수에 희석하여 입을 헹구는 것도 약 81%의 환자에서 효과를 볼 수 있다. 기타 글리코피롤레이트는 중추신경에 작용을 하지 않아 인지 저하 등의 부작용이 비교적 적은 약물이다. 보통 하루 세 번 0.5mg을 경구 투여하거나 피하 주사할 수 있으며 운동신경계의 이상이 있는 경우 분무 형태로 사용할 수 있다. 기타 최근에는 보툴리눔 독소 A형이나 B형을 이하선에 주사하는 경우도 있다. 보툴리눔 독소는 이하선에서의 아세틸콜린 작용을 억제하여 6주 내지 6개월 정도 침의 분비를 억제하는 역할을 한다. 하지만 이 경우 반드시 초음파로 침샘을 관찰하면서 주사해야만 기타 부작용을 줄일 수 있다. 

 

 

구취 

 

 구취는 구강의 감염 또는 질병뿐만 아니라 호흡기 질환, 상복부 소화기 질환에 의해서도 발생할 수 있다. 56~85%의 구취는 구강에서 발생하며 주로 입 안에 음식물이 남아 있거나 치아의 세균성 플라크 등에 의해서 나타난다. 음식물에 의한 냄새 이외에도 알코올 섭취나 음식 섭취 부족에 의한 신체 지방 감소에 의해서도 악취가 발생할 수 있다. 

 

 구취 저하를 위해서는 구강 청결이 가장 중요하며 심할 경우에는 클로로헧딘 글루코네이트 0.2%의 용액으로 입을 헹구는 것도 도움이 된다. 

 

 

구강 감염

 

 일반인의 경우 충치, 잇몸염증, 치주염 등이 구강 감염의 가장 흔한 예지만 말기암 환자에서의 경우 다양한 감염이 발생할 수 있으며 항생제, 면역 억제제, 영양부족, 침 분비 저하 등의 요인에 의해 세균 번식이 활발하게 일어날 수 있다. 

 

 

진균 감염

 

 완화 치료 상황에서는 다양한 원인이 진균 감염의 원인이 된다. 구강 청결이나 틀니, 구강 건조증, 이전 감염 등의 문제도 감염을 촉진하는 원인이 될 수 있지만 기타 침 성분 중 단백질이나 전해질 비율의 변화, 구강 점막의 파괴, 미생물 번식의 변화 등도 진균 감염의 원인이 될 수 있다. 

 

 완화 치료에서 가장 흔히 관찰되는 진균 감염으로는 칸디다증이 있다. 칸디다균은 정상인의 40~60%에서 관찰되는 상재균으로 면역 체계의 악화에 의해 증상이 발생하는 경우가 많다. 기타 구강 건조증을 유발하는 스테로이드계 약물을 사용하는 환자의 40%에서, 항생제 사용 환자의 30%에서 발생한다는 보고가 있다. 

 

 구강 칸디다증의 발생 시 아구창이라고 불리는 급성 가성막이 형성된다. 이는 흰색에서 노란색으로 관찰되며 흔히 압통, 타는 듯한 통증, 연하 곤란, 미각이상 등을 유발한다. 기타 광범위 항생제 사용에 의한 급성 위축성 칸디다증은 붉은색을 띠며 구강 점막에 통증을 유발하고, 혀의 윗부분에 유두의 이상이 발생한다. 

 

 니스타틴 현탁액은 전통적인 국소적 칸디다증 치료 약물로 100,000U/mL 농도로 4~6mL를 6시간 간격으로 손상 부위에 발라준다. 하지만 구강 점막에 접촉하는 시간에 따라 효과가 나타나므로 대개 큰 기대를 할 수 없는 경우가 많다. 국소적 치료 방법에 효과가 없거나 식도 칸디다증의 경우 플루코나졸 100~200mg 정도를 투여하는 것이 일반적이다. 항진균제를 장기적으로 투여한 경우 플루코나졸에 반응하지 않는 칸디다증이 발생할 수 있는데 이 경우 카스포펀진이나 에키노칸딘 등의 약제를 정맥 주사한다. 보통 첫날에는 70mg을 정맥 주사하고 이후 50mg을 매일 유지 투여한다. 투약은 증상이 해소된 이후 1~2주까지 지속한다. 기타 이트라코나졸 구강 현탁액 사용이 도움이 되는 경우도 있다. 

 

 

세균성 감염

 

 일반적으로 구강 내 세균은 정상인에서는 큰 문제가 되지 않지만 면역력이 떨어진 말기 환자에서는 구강 내 세균에 의한 치주염 등의 문제를 유발할 수 있다. 또한 구강 건조증, 화학 요법, 방사선 치료 등의 원인에 의해 구강 내 상재균인 그람양성균에서 그람음성균의 분포가 증가하는 것도 구강 감염을 유발하는 원인이 된다. 일부 백혈병 환자에서는 세균성 감염에 의한 치주염으로 사망하는 경우도 적지 않게 관찰된다. 

 

 세균성 감염을 예방하기 위한 조치로는 구강 청결이 가장 중요하며 방사선 치료를 시행하는 환자에서는 치석 제거 등을 통해 치주염을 예방할 수 있다. 일반적으로 추천되는 일차 치료제는 아목시실린이 있다. 이는 비교적 저항균이 많지 않으며 약동학이나 약력학 등을 고려할 때 말기 환자에서도 사용할 수 있는 약물이다. 기타 2%의 과산화수소로 감염된 치주를 치료하는 것도 효과를 볼 수 있으며 1%의 요오드 프로비돈 등을 사용하는 것도 도움이 된다. 

 

 

 

바이러스성 감염

 

 단순 헤르페스, 거대세포바이러스, 엡스테인-바 바이러스 등이 말기 환자의 구강 감염을 유발하는 대표적인 바이러스이다. 특히 단순 헤르페스는 화학 요법을 시행하는 환자의 11~65%에서 발견되는 가장 흔한 바이러스 감염이다. 헤르페스 감염은 노란색의 손상을 보이며 점막으로부터 쉽게 분리되며 통증을 유발한다. 감염이 심할 경우 통증 때문에 식사가 불가능할 수도 있다. 헤르페스 감염은 아프타 궤양과의 감별이 필요한데 궤양이 발생하기전 수포가 나타나거나 골치은, 골구개 등에서 발견되는 손상은 통상 헤르페스에 의한 경우가 많다. 헤르페스에 의한 감염은 충분한 수분 섭취와 혈청 크레아티닌 청소율을 관찰하면서 아시클로버 400mg, Tid로 7~10일간 경구 투여하거나 5% 연고를 국소 도포한다.