욕창 관리 II

영양 공급

 

 초기 환자 평가 시 영양 상태에 대한 충분한 검토를 하는 것이 욕창 발생의 예방 및 치료에 도움이 된다. 단백질의 불충분한 공급은 육아조직의 형성을 저해하여 상처 치료 지연의 원인이 된다. 체중을 정기적으로 확인하고 혈액 검사 등을 통하여 영양 상태를 확인한다. 혈청 내 프리알부민은 최근 단백질 섭취 정도를 반영하며, 알부민 수치는 장기적인 단백질 섭취 상태를 반영한다. 단, 상기 수치는 수분 섭취 상태, 감염, 급성 스트레스 등의 요인에 의해 영향을 받기 때문에 이에 대한 고려가 필요하다. 불충분한 에너지 섭취, 근육량의 감소, 피하 지방의 감소 여부를 확인해야 하며 국소적 또는 전신적인 수분의 축적(예 : 복수 등)은 체중 감소를 은폐하기 때문에 주의가 필요하다. 기타 C-반응단백, 백혈구 수, 혈당 등은 감염 여부를 확인 할 수 있는 척도로 활용할 수 있다. 1단계 욕창의 경우 충분한 영양 공급만으로 증상의 악화 예방 및 회복에 도움이 된다. 

 

 만약 영양분 섭취가 부족하거나 불가능한 경우 인위적인 영양 공급이 필요하며, 단백질 공급을 위주로 영양분을 제공한다. 일반적으로 하루 30~35Kcal/kg, 단백질 1.25~1.50g/kg를 제공한다. 또한 비타민이나 미네랄의 부족이 의심되거나 확인되는 경우 이에 대한 공급이 필요하다. 비타민 A, C, E, 아연, 아르기닌 등이 복합적으로 함유된 다양한 제제가 판매되고 있어 이를 공급하는 것도 욕창 예방 및 회복에 도움이 된다. 단, 영국의 경우 비타민 부족 등에 대한 확실한 근거가 부족할 경우 관련 처방을 금하고 있다. 

 

 

 

욕창 관리 

 

 욕창이 확인되면 가능한 방법을 동원하여(예 : 초음파 또는 영상 촬영 등) 앞에서 언급한 바와 같이 욕창의 단계를 분류한다. 관찰되는 욕창의 양상만으로 깊이를 추정해서는 안 된다. 또한 많은 양의 고름 등이 확인되지 않는 경우 음압을 이용한 치료는 활용하지 않는다. 영국의 경우 전기치료, 고압 산소요법 등의 치료는 활용하지 않는다. 

 

 욕창의 크기, 단계, 범위 및 궤사 조직의 정도, 환자의 참을성, 기타 동반 질환 등을 고려하여 어느 정도의 죽은 조직 제거술이 필요한지 정한다. 단, 결정 이전에 전신 패혈증, 심장, 신장, 호흡기, 소화기 등의 기관의 기능 부전 여부, 중요한 외상 또는 화상 여부, 당뇨, 자가면역질환 등의 전신적 요인에 대한 고려가 필요하다. 또한 욕창이 발생한 부위의 산소 공급 상태에 대한 평가가 필요한데 탈수 및 교감신경계의 활성화가 발생할 수 있는 추위, 스트레스, 통증 등도 산소 공급을 저해하는 요인이 된다. 기타 흡연 역시 조직의 관류를 억제하는 요인이므로 이에 대한 교정이 필요하다. 

 

 죽은 조직 제거술의 방법 및 드레싱의 종류에 대해 고려해야 한다. 드레싱은 대부분 상처의 수분을 유지하는 방법이 필요하며 캐나다의 연구에 따르면 하이드로겔이나 하이드로폴리머를 이용한 드레싱을 할 경우 상처의 회복이 50~70% 이상 향상되며 폴리우레탄 발포제를 사용할 경우 고름이 많은 욕창에서 삼출물을 쉽게 흡수하고 제거도 용이하다고 하였다. 기타 복사열을 이용한 상처의 관리도 증상의 회복에 도움이 된다. 

 

 조직 제거술 중 자가분해 제거술의 경우 회복에 좀 더 많은 시간이 필요하기 때문에 주변의 궤사 조직에 대한 인위적 제거가 필요할 수 있다. 단, 대규모의 수술적인 제거술을 시행할 경우 충분한 경험을 갖춘 의사가 장비가 갖추어진 수술실에서 시행해야 하며 출혈성 질환이나 항혈액응고제를 복용할 경우 금지한다. 또한 욕창 주변에 혈액 공급이 충분하지 않은 허혈성 병변이 있는 경우에는 수술적 조직 제거는 금하는 것이 좋다. 

 

 물리적 제거술에는 습포 드레싱, 상처 세척, 와류 기법 등이 있다. 습포 드레싱은 상처 부위에 생리식염수나 소독액을 묻힌 거즈를 덮은 뒤 위에 마른 거즈를 추가로 덮어 둔다. 괴사 조직이 부드러워지면서 거즈에 들러붙게 되고 거즈를 제거할 때 함께 제거하는 방법이다. 욕창의 경우 죽은 조직의 딱지 등을 제거할 수 있지만 통증이 수반되며 새로 형성된 조직까지 함께 제거할 수 있어 주의가 필요하다. 일정 압력의 물줄기를 통해 죽은 조직을 제거하는 상처 세척은 욕창 치료에 효과적인 경우가 많다. 상처 세척 시 4~15psi(주 : 제곱인치당 파운드의 힘, 참고로 혈압은 2.32/1.55psi, 해수면의 대기압은 14.7psi 정도임) 정도의 힘으로 시행하는 것이 효과적이다. 30mL의 주사기에 18게이지의 바늘을 꽂아 상처를 세척하는 방법도 있다. 4psi 이하의 힘은 상처를 제거하는 데 적합하지 않고 15psi 이상은 정상 조직의 손상을 유발하거나 세균을 조직 안으로 밀어 넣는 역할을 할 수 있다. 와류 기법은 욕창 환자에서는 사용하지 않는다. 

 

 효소 제거술은 상처 표면에 외부 효소를 발라서 궤사 조직을 제거하는 방법이나 영국의 경우 구더기나 효소를 이용한 욕창 치료는 특별한 사유가 있지 않은 경우 금한다. 

 

 자가분해 제거술은 밀폐 드레싱을 사용하는 방법으로 상처를 공기중에 노출하지 않고 상피화를 가속화하며 조직의 괴사를 촉진하는 효과는 있지만 상처의 회복 속도를 빠르게 하지는 않는다. 물기가 있는 상처를 밀폐하여 인체의 수분과 인체 내 효소를 이용하여 상처를 부드럽게 하고 주변을 액화하는 효과가 있으며 육아조직의 생성을 촉진한다. 드레싱을 갈아줄 때 불필요한 조직의 제거가 필요하며 1~2주 정도의 치료에도 불구하고 상처의 회복이 분명치 않으면 다른 방법을 동원한다. 자가분해 제거술은 감염된 상처나 매우 깊은 욕창에는 권유되지 않는다. 

 

 2단계 이상의 욕창의 경우 따뜻하고 수분을 유지할 수 있는 방법의 드레싱을 고려해야 한다. 또한 드레싱의 방법을 정하기 전에 통증과 환자의 참을성, 상처의 위치, 고름의 정도, 드레싱 변경의 횟수 등을 고려한다. 특히 입원 관리 중이 아닌 경우 보호자와의 상의가 필요하다. 단, 거즈 드레싱(주 : 상처 부위를 거즈로 덮는 것), 요오드 드레싱은 금한다. 

 

 상처를 청결하게 할 경우 향기가 나지 않고, 항생제가 함유되지 않는 pH4.5~5.7 정도의 가벼운 비누를 사용하거나 증류수나 정수된 물 등을 사용하는 것이 가격적으로도 좋고 효과도 높다. 상처에 대한 항생제는 대부분 건강한 육아조직의 형성을 방해하기 때문에 특별한 적응증이 있지 않으면 사용하지 않는다. 

 

 허혈성 병변이 아닌 경우 삼출액의 조절을 통해 상처의 수분을 유지하여 욕창이 건조해지거나 주변 조직이 짓무르지 않도록 한다. 주변 조직이 짓무르는 형상은 상처의 크기가 커지고 회복을 지연시킨다. 수분 유지는 육아조직 형성 및 상피화에 매우 중요한 요인이다. 수술적 조직 제거술 이후에 출혈이 있는 경우 8~24시간 정도 마른 거즈로 드레싱한 후 다시 수분을 유지하도록 한다. 또한 정기적으로 상처의 위치, 단계, 크기, 삼출액의 정도, 통증 등의 특징을 병록지에 기록해야 한다. 

 

 

감염 관리 

 

 욕창과 별개로 발생한 감염은 혈류나 림프관에 세균이 침범하여 조직을 누르거나 염증 유발 등의 방법으로 욕창을 악화할 수 있어 적절한 항생제 사용이 필요하다. 욕창의 감염이 의심되거나 적절한 궤사 조직의 제거에도 불구하고 2주 이상 상처 주변의 상피화가 이루어지지 않는 경우 조직생검이나 면봉 채취를 통해 감염 여부 및 병원균 확인이 필요하다. 대부분의 미생물 검사는 배양을 통해서 이루어지지만 궤사 조직에 그램(g)당 10⁵이상의 병원균이 확인되거나 용혈연쇄구균이 발견되면 감염이 발생한 것으로 간주한다. 

 

 욕창에서의 감염 증상은 고전적 감염 증상[예 : 고름 삼출물, 열감, 부종, 홍반]의 증상이 없을 수도 있다. 욕창에서의 감염과 관련된 증상 및 징후는 다음과 같다. 

 

 적절한 치료를 2주 이상 시행했음에도 불구하고 상처의 크기가 줄어들지 않고, 주변의 상피화가 관찰되지 않음

진홍색의 건강한 육아조직과는 달리 부종이 있으며 색이 연하거나 탁한 색의 육아조직이 관찰됨

자발적으로 또는 미세한 자극에 의해 육아조직의 출혈이 발생

상처의 기저부에 주머니처럼 구덩이가 생기거나 일부 영역에서만 육아조직이 없는 부위가 관찰됨

그람 음성 세균이나 혐기성 세균의 경우 고약한 냄새가 남 

상처가 커지거나, 상피화가 없어지거나, 뼈의 노출, 육아조직의 소멸 등 상처가 악화되는 증상이 발생할 경우 숨겨진 병원체에 의한 이상 콜라겐의 침착이 발생했을 가능성이 있음 

통증이 악화될 경우 명백한 병원균의 확인이 이루어지지 않아도 감염의 가능성이 높음. 특히 소아, 의식 저하, 인공 호흡기 착용, 척수 신경 마비 등의 환자의 경우 통증에 대한 호소가 어렵기 때문에 주의가 필요함

 

 감염의 의심되는 경우 영국과 미국의 치료 지침은 다소 차이를 보인다. 영국의 경우 전신적인 패혈증, 봉화직염의 진행, 기저 골수염 등의 문제가 있지 않는 한 욕창을 이유로 전신적인 항생제 투여는 금지한다. 또한 욕창 부위에서 세균 배양에 양성 반응이 나왔다는 이유로 전신적 항생제 사용은 권장하지 않는다. 은이 함유된 크림이나 항생제가 함유된 발포 고무 드레싱, 요오드가 함유된 소독제 등은 상처 주위의 세균의 수를 줄이는 데 도움이 되지만 한편으로는 육아조직의 생성을 억제하기 때문에 사용 여부에 대한 충분한 고려가 필요하다. 대부분의 경우 세척만으로도 충분한 효과를 얻을 수 있다고 한다. 반면 미국은 욕창의 감염이 확인되는 경우 적극적인 항생제 치료를 권장하는 편이다. 특히 연조직에 감염이 확인되는 경우 수술적 제거뿐만 아니라 전신 항생제나 국소 항생제 사용을 권고하고 있다. 

 

 만약 피부 이식이나 상처 봉합, 플랩 사용 등으로 수술적으로 욕창을 봉합할 경우 세균의 정도를 확인한 후 시행한다. 일정 수준 이상의 세균이 확인되는 경우에는 수술 이후에도 50% 이상에서 지속적인 감염 증상이 발생한다. 미국의 경우 일반적 환자에서 적절한 관리에도 불구하고 회복이 더딘 경우 수술적 봉합을 권유하고 있지만 완화 치료의 경우에는 국소적 관리를 권장하고 있다. 수술을 시행할 경우 시행 전후에 적절한 혈당 공급이 필요하지만 헤모글로빈 Alc가 6.0% 이상인 경우 욕창의 재발이 나타날 수 있어 당뇨 등의 원인 질환에 대한 조절이 필요하다. 

 

 만약 욕창 부위의 골수염이 의심되는 경우에는 뼈 생검을 통한 배양이나 병원균 확인이 필요하다. 침습적이지 않은 검사로는 정확한 진단을 내리기 어려우며 골수염의 경우 적극적인 치료가 필요하므로 진단을 위한 환자의 고통을 피하기는 어렵다. 일단 골수염이 확인되면 병원체에 따른 6~8주간의 항생제 처방이 불가피하다. 혈관이 잘 발달된 플랩으로 재건하는 경우 골수염의 회복을 촉진할 수 있다. 단, 골수염의 경우 주변 조직의 확실한 제거가 이루어지지 않으면 재발될 확률이 매우 높다. 

 

 만성적으로 지속되는 욕창의 경우 세균에 의한 생물막이 형성 될 수 있다. 생물막은 상처의 회복을 저해하는 요인이며 미생물의 온상이 된다. 따라서 수술적 제거를 통해 세균의 수를 줄일 필요가 있다. 만성적인 욕창의 경우 단백질분해 활성도를 평가하여 감염 여부를 평가해야 한다. 세균에 대한 치료 및 확인된 단백질 분해 효소의 조절을 통해 회복을 촉진할 수 있다. 

 

 기타 발꿈치 욕창의 경우 건조한 딱지가 앉아 있고, 염증이나 감염의 증후가 없다면 일부러 조직 제거술을 시행할 필요는 없다.