통증 관련 약물의 이해 IV

중등도 이상 고도 통증에 사용되는 약물

 

 

아편계 약물의 부작용 

 

 아편계 약물은 다양한 부작용을 유발한다. 특히 개인적 차이에 의해 발생하는 부작용 양상도 다르지만 통증 유무에 따라 약리적 기전 및 부작용의 발생이 다른 것으로 알려져 있다. 따라서 건강한 사람을 대상으로 한 연구는 통증 환자에게 그대로 적용할 수 없다는 독특한 특성을 보인다. 또한 경구, 정맥, 점막, 피부 등 약제의 투여 방법이나 건강 상태, 질병의 진행 정도 등에 따라 매우 다양한 차이를 보일 수 있다. 

 

 

 

호흡 억제 

 

 일반적으로 용량이 증가할수록 호흡 억제 효과는 커지게 되며 아편 과량 사용 시 사망 원인의 대부분을 차지한다. 이전에 아편계 약물을 사용한 적이 없는 경우, 75세 이상 고령의 환자나 호흡기 질환이 동반된 경우 호흡 억제의 위험성이 커진다. 하지만 약물의 반복 사용 시 호흡 억제 관련 내성의 발생이 빠르게 진행되는 것으로 알려져 있다. 

 

 생리적으로 호흡 중추에 통각 자극이 전달되며 이러한 통각은 호흡 중추를 흥분시키는 역할을 한다. 따라서 통증이 지속되는 경우 아편계 약물의 사용과 호흡 중추의 흥분이 어느 정도 평형 상태를 이루지만 외과적 수술이나 신경차단 등으로 통증이 소실될 경우 아편계 약물의 약리 작용에 의해 호흡 억제가 일어날 수 있다. 고용량의 아편계 약물을 지속적으로 사용하는 환자에서 상태의 급격한 변화에 대한 주의가 필요할 수 있다. 

 

 아편계 약물은 연수의 기침 중추를 직접 억제하는 기능을 갖는다. 코데인 등의 약제는 이러한 기침 억제를 목적으로 사용되기도 하는데 수술 등 시술이 필요한 환자에서 기침의 억제는 손실을 유발할 수 있다. 

 

 

 

오심, 구토

 

 아편계 약물의 투여 초기에 2/3 정도의 환자가 오심과 구토를 경험하고 이 때문에 투약을 거부하는 경우도 있다. 이는 아편계 약물이 연수의 화학수용체 자극 부위를 자극하기 때문에 나타나는 현상으로 알려져 있다. 오심과 구토는 용량과 밀접한 관계를 보이고 급속히 내성이 생기기 때문에 초기에 조심하면 부작용을 예방할 수 있다. 항구토제를 약물 투여 초기에 함께 투여하거나 아편계 약물을 소량으로 시작하여 점차 늘려가는 것도 부작용을 예방하는 방법이다. 

 

 

 

변비 

 

 아편계 약물을 장기간 사용할 경우 가장 흔하며 불편한 부작용이다. 이는 아편게 약물이 말초의 아편계 수용체와 결합하여 장의 운동을 저하하고 장의 분비물을 억제하며 항문의 조임 기능을 강화하여 발생하는 현상이다. 특히 변비 증상은 내성이 생기지 않아 일단 증상이 발생하면 자연적으로 완화되지 않는다. 따라서 아편계 약물을 지속 투여할 경우 변연화제를 함께 투여하는 경우가 많다. 

 

 장기적으로 장 운동이 저하된 경우나 장 수술이 필요할 경우 아편계 길항 약물을 투여하기도 한다. 대표적으로 메틸-날트렉손등의 길항제를 사용할 경우 기존의 아편계 약물의 용량 조절 없이도 변비 완화 효과를 볼 수 있다는 보고도 있다. 특히 최근의 메타 연구에 따르면 아편계 약제와 날록손을 함께 사용할 경우 변비 발생을 2.5배, 장 운동 저하의 위험성을 6배 이상 줄일 수 있다고 보고하였다. 

 

 

 

졸음 및 인지 저하 

 

 아편계 약물의 초기 투여 시 흔히 발생하는 부작용으로 일주일 이내에 대부분 내성이 생긴다. 이는 알코올이나 안정제를 병용 투여하는 환자에게서 문제가 될 수 있다. 졸음이 지속되는 경우 다른 약제로의 교체가 치료 방법이 될 수 있다. 졸음이 지속되는 경우 약물 투여 용량을 줄이거나 기타 정신 자극성 약제를 투여하면 효과를 볼 수 있다. 

 

 고용량의 아편계 약물을 지속적으로 투여하는 경우 문제가 되는 것 중 하나가 인지 저하다. 특히 직업 활동을 계속해야 하거나 운전을 해야 하는 경우 인지 저하가 심각한 문제로 대두될 수 있다. 인지 저하는 용량의 변화가 있을 경우 더 심하게 나타나는 것으로 알려져 있어 아편계 약물의 증량 시 이에 대한 충분한 조언이 필요하다. 

 

 

 

환각 및 섬망

 

 환총, 환시 등의 환각이 아편계 약물 사용과 관련이 있다는 보고가 있으며 섬망도 흔히 발생되는 문제이다. 하지만 섬망이 발생한 경우 이의 원인이 아편계 약물에 의한 것인지 병세의 악화에 의한 것인지 구별하는 것은 쉽지 않다. 따라서 급격한 섬망이 발생할 경우 약물의 변화는 없었는지, 약물의 대사를 방해하는 간기능의 변동이나 신장 기능에는 문제가 없는지 주의를 기울이는 것이 필요하다. 기타 통증 환자에서의 아편계 약물의 사용에 의한 정신증, 기분장애, 불안장애 등의 정신 질환의 발생은 흔하지 않은 것으로 보고되고 있다. 

 

 

 

경직 및 간질

 

 정맥 주사로 급격히 투여하거나 고용량의 약물을 장기 사용할 때 주로 나타난다. 모르핀의 대사 물질인 모르핀-3-글루크로나이드가 직접 신경 독성 물질로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 특히 메페드린(페티딘)을 고용량으로 장기적으로 사용하면 경직 및 간질이 자주 발생한다. 

 

 간질 병력이 있거나, 간질을 유발할 수 있는 약제를 병용 투여할 경우 이의 위험성이 높아진다. 또한 고용량 투여 시 부작용이 자주 발생하므로 주의가 필요하다. 증상 발생 시 아편계 약물을 바꾸어 사용하거나 클로나제팜 등의 벤조디아제핀계 약제를 함께 사용하는 것이 이를 예방하는 데 도움이 된다. 

 

 

 

중독, 남용 및 의존 

 

 대부분의 아편계 약물이 중독, 남용, 의존을 유발할 수 있으며 이 중 헤로인이 정신적 부작용과 관련이 많다. 헤로인은 다른 아편계 약제에 비해 지용성 특성이 높기 때문에 대뇌로의 침투가 빠르게 이루어지고 이로 인해 행복감을 유발하기 때문이다. 

 

 아편계 약물이 남용과 의존을 유발하는 경로는 주로 생리적인 보상체계와 관련이 높다. 생리적인 아편은 배쪽 뒤판의 도파민, 뇌실 주의 회백질의 노르아드레날린 등과 상호작용하여 개인의 정신적 만족감을 갖게 하는데, 외부에서 투여된 아편계 약물 역시 이러한 보상 체계에 반응하여 심리적, 신체적 남용과 의존 증상을 유발하게 된다. 

 

 아편계 약제에 대한 남용과 의존의 위험은 개인마다 다소 차이를 보이지만 아편계 약제를 처음 사용했을 때 행복감을 경험하는 환자의 경우 의존 가능성이 더 높다고 보고되고 있다. 이와 달리 오심, 구토, 우울감 등의 부작용을 경험하는 환자는 상대적으로 의존 가능성이 낮다고 보고되고 있다. 또한 아편계 약물 사용 이전에 알코올 사용력, 진정제 남용 등과 같은 기타 약물 사용 문제가 있었던 경우 의존과 남용을 주의해야 한다.