통증의 진단 및 평가

 통증이란 복잡하고 다양한 원인에 의해 발생하는 증상군으로 조직의 손상 정도나 자극의 강도 등으로 측정할 수 없다. 개인적 경험, 가치관, 기분, 치료를 위한 동기, 주변 환경 그리고 드물지만 법적 보상 등의 외적 문제가 복합적으로 얽혀 경험되는 현상이다. 따라서 통증을 객관적으로 수치화할 수 있는 방법은 없다. 통증에 대한 경험을 자가 보고하는 방식으로 평가하는 것이 가장 신뢰성 높은 평가가 될 수 밖에 없다. 

 

 통증과 관련된 개인 병력이 통증을 평가하는 핵심적 내용인데 여기에는 통증의 강도, 내용, 위치, 기간, 시간, 악화 및 완화 요인 등이 포함된다. 의료진은 환자의 통증을 볼 수도, 느낄 수도 없기 때문에 통증과 관련된 보고 및 관련 정황을 통해 원인을 추정해야 한다. 

 

 

통증의 진단 

 

 정확한 진단을 위해서는 병력 청취와 신체 검사가 필수적인 요소이다. 완화 치료에서의 통증은 대부분 병명이 밝혀진 상태일 경우가 많지만, 기본적인 질병 이외에도 통증이 말초 신경에서 기원하는 것인지, 동반된 심리적 상태에 의해 악화된 것인지, 기타 과거의 경험에 이해 증폭되거나 중추 신경계의 과민 반응에 의한 것인지를 감별하는 것이 적절한 치료를 위한 기본적인 요인이 된다. 

 

 통증의 진단을 위해 기본적으로 확인해야 할 내용은 다음과 같다. 

 

 

발생과 시간 

 통증이 언제 어떻게 시작되었는지를 아는 것이 중요하다. 통증은 갑자기, 점차, 급격히 나타날 수 있는데, 점차 나타난 경우에는 정확한 발생 지점을 알기 어려운 경우가 많다. 통증이 일어난 계기와 날짜, 상황을 알게 되면 통증의 원인을 밝히는 데 도움이 된다. 통증이 발생한 시점도 중요한 요인인데, 만약 급성 통증인 경우 기저질환의 치료가 목표가 되어야 하며, 만성 통증인 경우 기저 질환의 완치보다는 통증 관리에 중점을 두는 경우가 많다. 

 

강도 

 통증의 강도는 전적으로 주관적인 것이기 때문에 타인의 보고에 의해 평가할 수는 없으며 환자 자신의 과거의 경험에 비교하여 강도를 평가할 수 밖에 없다. 일반적으로 가장 많이 사용되는 척도는 시각 연속 척도이며 이에 대한 자세한 설명은 다음 절에서 할 것이다. 통증의 강도는 치료적 결정 과정에 매우 중요한 역할을 수행한다. 

 

 즉 통증 완화에 대한 긴박한 정도가 평가되면 어떤 약을 쓸 것인지, 주사, 경구약 등 어떤 방법으로 투여할 것인지, 용량을 어떻게 할 것인지 등이 결정된다. 또한 통증의 강도는 기저 원인이나 병리를 이해하는 데 도움이 된다. 예를 들어 방사선 치료 이후에 발생하는 통증의 경우 매우 심한 통증이 발생하는 경우는 드물다. 따라서 환자가 방사선 치료를 받은 부위에 매우 심한 통증을 호소한다면 암의 재발이나 기타 원발성 암의 발생을 의미할 수 있다.

 

특징

 환자가 보고하는 통증의 특징은 통증의 원인을 구별하는 단서가 될 수 있다. 예를 들어 타는 듯한, 또는 전기 오르는 듯한 통증은 신경성 통증일 가능성이 높으며 정확한 위치를 알 수 없는 쥐어짜는 듯한 통증은 장기에 분포한 통각 수용체의 흥분일 가능성이 높다. 리듬감 있게 쿵쿵 울리거나 망치로 치는 듯한 통증은 혈관성 통증일 가능성이 높다. 

 

변화

 통증이 다른 곳으로 번지게 된 양상을 주목해야 한다. 어떤 종류의 통증은 원래 손상을 받은 위치에서 번져 나가거나 통증의 위치가 바뀌기도 한다. 이러한 통증의 번져 나가는 양상은 통증의 원인을 파악하거나 진단과 치료에 중요한 단서가 되기도 한다. 예를 들어 복합부위통증 증후군의 경우 사지의 말단에 국한해 시작한 통증이 점차 몸 쪽으로 퍼져 올라가거나 어떤 경우에는 다른 쪽으로 건너가는 경우도 있다. 

 

관련 증상 및 분포

 통증과 관련된 증상은 어떤 것이 있는지 확인해야 한다. 예를 들어 감각의 둔화가 있는지, 힘이 떨어지는지, 소화 장기나 봥광 조절에 어려움이 있는지, 부종이 있는지, 찬 기운을 느끼는지, 통증과 관련한 기능 상실은 없는지 등을 평가한다. 또한 통증의 분포도 치료의 선택에 중요한 요인 중 하나다. 말기암 환자의 경우 한 곳에 국한된 통증보다는 여러 부위에 통증을 호소하는 경우가 많다. 통증이 한 곳에 국한될 경우 방사선 치료, 신경 차단 등의 치료 방법을 선택할 수 있지만 통증이 광범위하면 약물 치료에 의존해야 하는 경우가 많다. 또한 암 환자에게서는 연관통이라고 하는 특이한 통증의 분포를 보이는 경우가 있다. 이는 원래의 병소와 관계 없는 신체의 다른 부위에 통증이 나타나는 현상이다. 

 

악화 및 완화 요인

 일상과 관련한 다양한 요인이 통증을 악화할 수 있는데 이러한 악화 요인을 확인하는 것이 원인 질환을 진단하는 데 도움이 되는 경우가 많다. 앉기, 서기, 걷기, 숙이기, 굽히기 등의 물리적 변화에 따른 통증의 악화는 그 원인을 파악하는 데 도움이 된다. 생화학적 변화(예 : 혈당, 전해질, 호르몬 등), 심리적 요인(스트레스, 우울증, 불안증 등) 및 환경 변화(예 : 섭식, 날씨, 기압 등) 등에 의한 통증의 악화 역시 원인 질환을 파악하는 데 도움이 된다. 

 

통증의 평가 

 통증이란 완전히 주관적인 경험이며 이를 객관적으로 평가할 방법은 거의 없다. 주관적 느낌을 언어로 표현하는 것은 거의 불가능한데 실제 통증을 객관적으로 표현할 수 있는 수단이 없기 때문이다. 특히 통증의 양상은 개인의 경험과 언어 구사 능력에 따라 매우 많은 차이를 보이기 때문에 타인에게 이를 설명하는 것은 매우 어렵다. 최근까지 통증을 객관적으로 수치화하려는 다양한 시도가 이루어지고 있지만 일반적으로 사용되는 척도는 주로 통증의 강도와 관련한 평가이다. 

 

일차원적 자기 보고 척도 

 임상에서 자기 보고식 평가는 매우 단순하지만 유용하고 신뢰성 높은 평가 방법이다. 영어권 지역에서는 단어에 가중치를 두어 평가하는 방법도 있는데 대표적인 것으로는 언어 구별 평가가 있다. 이는 통증의 정도를 가벼운, 불편한, 심한, 끔찍한, 고문 당하는 듯한 등의 언어로 통증을 표현하는 것인데 국내의 실정에는 잘 맞지 않는다. 

 

 이 외에 흔히 사용되는 척도로는 언어적 수량 평가 척도가 있다. 이는 환자에게 0~10까지의 숫자를 제시하고 '통증이 없는 상태를 0이라고 하고 상상할 수 있는 최악의 통증을 10이라고 할 때 지금의 통증은 어느 정도라고 생각하세요?'라고 묻는 것이다. 이 척도는 간단하고 쉽게 이해할 수 있으며, 재현할 수 있고, 통증의 작은 변화를 민감하게 감지할 수 있다는 장점이 있다. 이는 5세 이하의 아이에서도 숫자를 셀 수 있는 능력이 있는 경우 활용이 가능하다.