통증 관련 약물의 이해 VII

스테로이드

 

 스테로이드는 완화 치료에서 여러 가지 유용성을 갖는다. 이는 식욕 저하, 오심, 정체 불명의 불편감, 삶의 질 등의 문제를 개선할 수 있다. 하지만 약제가 갖고 있는 고유의 부작용 때문에 사용에 어려움을 동시에 갖는다. 여러 연구에서 스테로이드는 골 전이에 의한 통증뿐만 아니라 척수 압박, 신경총병증, 임파선 부종, 간비대증 등의 다양한 신체 통증에 효과적인 것으로 알려져 있다. 

 

 스테로이드의 진통 효과의 원인은 아직 밝혀져 있지 않다. 스테로이드에 반응하는 악성 종양의 경우 암의 크기가 줄어들거나 주변의 부종이 줄어들어 압박 통증이 감소하는 것으로 추정되고 있다. 또한 염증 반응 물질의 분비를 억제하거나 중추신경계에서 신경전달물질 분비의 변화에 의한 효과로 진통 효과가 나타나는 것으로 추정된다. 

 

 임상적 사용은 위에 열거한 적응증 이외에 소화기관 폐쇄에 의한 통증, 종괴 효과에 의한 기관 피막의 팽창에 따른 통증 등에도 유용하게 사용될 수 있다. 

 

 임상적 경험에 따라 고용량 처방과 저용량 처방이 가능하다. 급격히 악화되는 신경총병증과 같이 아편계 약물에 즉각적 반응을 보이지 않는 환자에서 고용량(덱사메타손 100mg)의 스테로이드를 처방할 수 있다. 기타 경막외 전이에 의한 척수 압박 증상 등이 발생할 경우에도 활용된다. 일단 통증이 완화되면 최소한의 용량으로 감량하는 것이 필요하며, 기타 대안이 있는 경우 일주일 이내에 약물을 중단하고 방사선 치료 등 스테로이드 이외의 방법으로 통증을 조절하는 것이 바람직하다. 저용량 처방의 경우 적절한 아편계 약물을 투여함에도 불구하고 통증이 지속되는 환자에서 덱사메타손 기준 1~2mg 정도의 스테로이드를 소량 추가한다. 저용량 처방의 경우 장기적으로 지속하는 것이 일반적이다. 

 

 스테로이드는 효과에 비해 발생하는 부작용이 심한 경우가 많으므로 효과가 없다고 판단될 경우 즉각 중지하는 것이 필요하며 장기 처방된 경우 천천히 용량을 줄여서 끊도록 한다. 스테로이드에 의한 급성 독성 작용은 흔하지 않지만 초조, 불안, 환각, 기분 변화, 섬망 등의 신경 정신적 문제, 과혈당, 부종, 소화 불량 및 궤양 등의 부작용이 발생하는 경우도 있다. 장기 투여 시 가장 잘 알려진 부작용은 외인성 쿠싱 증후군으로 얼굴이 둥글게 되고, 목 뒤에 지방이 축적되며, 배에 지방이 축적되나 손발은 가늘어지는 중심성 비만등의 외형적 변화 이외에 혈압 및 혈당의 상승, 골다공증, 병적 골절, 월경 장애, 피하 출혈 등의 증상을 보일 수 있다. 또한 위궤양, 소화기 천공 등의 부작용이 발생할 수 있다. 이러한 부작용은 NSAID를 함께 투여할 경우 위험성이 증가하기 때문에 스테로이드계 약물과 NSAID를 병용 투여하는 것은 금기시되어 있다. 

 

 장기 투여 환자에서 갑자기 약물을 중단할 경우 근육통, 관절통 등의 통증과 불쾌감, 두통, 기분 변화 등의 양상이 발생할 수 있으므로 천천히 감량하는 것이 좋다. 일반적으로 3주 이내의 투여 시 갑작스러운 중단에 의한 부작용은 흔하지 않지만 그 이상의 장기간 투여는 다음과 같은 부작용을 유발할 수 있다. 첫째, 처음 스테로이드를 처방한 목표 증상이 재발할 수 있다. 둘째, 무력감, 우울감, 식욕저하, 근육통 등의 비특이적 금단 증상이 발생할 수 있으며 이는 주로 시상하부 - 뇌하수체 - 부신축의 억제 또는 기저 질환의 재발에 의해 나타날 수 있다. 셋째, 급성 부신 부족에 의한 증후군으로 심한 경우 혈액 역학적 허탈 상태를 유발할 수도 있다. 

 

 스테로이드의 선택은 환자의 상태에 따라 수분 및 염류 유지, 항염증 효과, 내분비, 특히 시상하부-뇌하수체-부신 축 억제 기능 등을 고려하여 선택해야 한다. 앞에서 설명한 바와 같이 스테로이드 약물학적 효과는 항염증 반응 효과 및 혈관 투과성의 감소에 의해 나타난다. 덱사메타손을 제외한 대부분의 스테로이드는 무기질대사 부신피질 호르몬 효과를 어느 정도 갖기 때문에 나트륨 증가, 칼륨 감소, 수분 저장 등의 양상을 보일 수 있으며 신장 질환이나 심장 기능 부전 등의 환자에서 심각한 부작용을 유발할 수 있다. 

 

 

진경제

 

 진경제는 근육이완제의 일종으로 일반적인 근육 이외에 소화기계 등의 평활근도 이완시켜 진통 효과를 나타낸다. 대표적인 약제로 바클로펜과 사이클로벤자프린이 있다. 

 

바클로펜 : 감마아미노부티르산 B형 수용체에 결합하는 작용제로 삼차 신경통에 효과가 검증되었으며 기타 다발성 경화증 및 척수 손상에 따른 통증에 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 특히 여러 원인에 의한 근육 경직에 효과적이며 신경병성 통증에도 유용하게 사용된다. 

 

 일반적으로 5mg 하루 두 번(Bid)으로 시작하여 하루 200mg 정도까지 점차 증량한다. 경막내 주사도 가능하여 적응증을 갖는 환자에서 많은 효과를 볼 수 있다. 초기에 어지러움, 졸림, 두통, 근무력증, 불면, 빈뇨, 소화기 장애 등의 부작용이 발생할 수 있으나 저용량으로 시작하여 천천히 증량할 경우 부작용을 피할 수 있다. 장기 투여 후 갑자기 중단할 경우 섬망이나 간질 발작과 같은 금단 증상이 발생할 수 있어 서서히 용량을 줄이는 것이 바람직하다. 

 

 과거 간질 병력이 있거나 신장 기능이 저하된 경우 투여하지 않는 것이 좋다. 

 

 

사이클로벤자프린 : 전반적인 근육 기능에 장애 없이 국소적 원인에 의해 발생한 근육 경직에 효과를 볼 수 있다. 일반적으로 신경계 이상에 의해 발생한 경직에는 효과가 없다고 알려져 있다. 따라서 완화 치료에서는 급성 근육 통증에 부가적으로 사용되어 활용성이 제한적이다. 

 

 사이클로벤자프린은 삼환계 항우울제와 유사한 구조를 가지며 부작용 역시 이와 비슷하다. 즉 졸음, 입마름, 어지러움 등의 부작용이 흔하며, 드물게 빈맥, 혈압 상승, 실신 등의 양상이 발생할 수도 있다. 

 

 일반적인 사용량은 10mg 하루 세 번(Tid) 투여이며 개인별 증상에 따라 하루 20~40mg 정도를 사용한다. 사이클로벤자프린은 MAO 억제제와 함께 사용하는 것은 금기이며 기타 부정맥, 갑상선 항진증, 요로폐색이 있는 경우에도 피하는 것이 좋다.