영국의 사례 III

완화 치료 기관별 지침 및 활성화 방안 

 

급성 환자 병원

 

 영국의 경우 2008년 현재 시점으로 모든 사망의 58%가 급성 환자 병원에서 발생한다. 완화 치료 시스템 도입의 취지 중 하나가 환자가 원하는 곳에서 죽음을 맞이하도록 하는 것이며, 급성 환자 병원에서의 사망을 줄이기 위한 것이지만 아직도 가장 많은 사람이 급성 환자 병원에서 죽음을 맞이한다. 급성 환자 병원에서는 죽음과 관련한 완화 치료에 해당되는 적절한 조치가 이루어지지 않고 있으며 치료에 관한 선택권도 거의 부여받지 못한다. 보호자 역시 정확한 정보 제공이나 심리적 지지등을 받지 못하는 것으로 평가되고 있다. 이는 급성 환자 병원의 경우 죽음에 대한 적절한 준비가 되어 있지 않고, 주로 완치와 관련한 치료에 관심을 두고 있으며, 환자를 귀가시킴으로써 따르는 책임에 대한 문제, 임상 전문가의 죽음과 관련한 경험 및 리더십 부족, 죽음과 관련된 정보 및 기술의 부족 등이 상기 문제를 야기하는 것으로 평가되었다. 이러한 문제를 향상시키기 위해 영국 보건부는 다음의 조치를 취하게 되었다. 

 

 

 

 

 NICE 지침서에 의거한 특별 완화 치료팀을 구성하며 이 팀은 특별한 질환에 국한하지 않고 환자의 요구에 근거한 치료를 제공한다. 

• 임종에 가까운 환자 또는 입원 시 사망의 가능성이 의심되는 환자에 대한 평가 체계를 구축한다. 
• 적절한 건강 관련 전문가가 환자와 함께 임종에 대한 논의를 시작하며 신체적, 정신적, 사회적, 영적 요구에 대한 우선순위와 선호하는 바를 이야기할 수 있는 체계를 갖춘다. 
• 임종이 가까운 환자의 요구에 대한 평가 및 필요한 치료에 대한 계획을 제공하는 체계를 갖춘다. 
• 건강보험체계를 활용하여 환자가 퇴원해서 사망할 때까지 신속하고 지속적인 서비스가 제공될 수 있는 가장 빠른 경로를 평가하고 이를 환자에게 제공한다. 
• 질병으로 인하여 죽어가는 동안, 그리고 죽음 이후에도 적절한 서비스를 제공할 수 있는 체계를 구축한다. 리버풀의 죽음에 대한 돌봄 경로 등이 예가 될 수 있다. 
• 병원에서 죽어가는 환자에 대한 인종, 성별, 종교, 장애의 정도 등에 대한 자료를 평가하고 적절한 서비스가 제공되는지 여부를 감시하는 체계를 확립한다. 

 

 

지역사회 

 

 영국의 경우 지역사회에서 사망하는 환자의 수는 전체의 35%에 이른다. 불필요한 입원을 줄이고 개인이 원하는 장소, 즉 집에서 죽음을 맞이하도록 하기 위해서는 지역사회에서의 완화 치료 관리가 필요하다. 이를 위해서 가정 주치의의 역할이 매우 중요하다. 평균 1%의 인구가 매년 사망하고 있으므로 통계적으로 1,700명의 환자를 관리하는 가정 주치의는 매년 17명의 사망을 겪게 된다. 특히 관리하는 가정 주치의는 매년 17명의 사망을 겪게 된다. 특히 관리하고 있는 말기 환자의 수가 늘어날수록 그 수는 증가하게 된다. 또한 지역 간호사 역시 중요한 역할을 수행하게 되는데 통상 관리하는 환자의 8%를 차지하는 말기 환자에게 투자되는 시간은 전체 환자 간호 시간의 40%를 차지한다. 이러한 문제를 감안하여 영국 정부는 2001년부터 2004년까지 400만 파운드를 투자하여 15,000명의 지역 간호사에게 완화 치료 관련 전문 교육을 시행한 바 있다. 

 

 

 

영국 정부가 인지하고 있는 지역사회 완화 치료의 문제점은 다음과 같다. 

• 가정 주치의의 경우 임종 환자에 대한 진단, 평가, 협력 체계 구축 등에 대한 지식이 부족하다. 
• 일부 지역의 경우 방문 간호 및 개인 간병 서비스가 부족하다. 
• 환자 가정에 필요한 기자재의 즉각적인 제공이 어렵다. 
• 일반 근무 시간 이후의 약물에 대한 평가가 어렵다. 
• 일부 중요 직원에 대한 지속적인 훈련과 전문 기술 교육이 부족하다. 
• 일차, 이차 치료 담당자 간에 조화가 잘 이루어지지 않으며 특히 근무 시간 이외에 이러한 연결이 부족하다. 
• 보호자가 무엇을 해야 하는지, 무엇을 기대할 수 있는지에 대한 정보가 부족하다. 

 

 상기한 바와 같은 지역사회의 문제점으로 인해 불필요한 입원이 이루어지거나 입원일수가 길어지는 것으로 평가되고 있다. 이러한 문제점은 향후 서비스 모델의 개선과 치료와 관련한 접근 방법의 개선을 통해 보완해갈 예정이다. 특히 질, 결과 체계를 도입하여 지역사회 문제를 개선하고자 시도하고 있다. 이는 가정 주치의가 임종이 예상되는 환자에 대한 정보를 전산에 등록하도록 하는 것이며 이러한 정보를 바탕으로 다양한 전문가의 조언과 회의를 통해 적절한 조치를 할 수 있도록 돕는 것이다. 기타 '가정 호스피스'등의 서비스를 개발하여 환자가 마지막 순간을 가정에서 보낼 수 있도록 도울 수 있는 다양한 서비스를 개발하고 있다. 근무 시간 외의 서비스를 통해 환자가 불필요한 구급차 요청이나 입원 등을 피할 수 있도록 하고 있다. 근무 시간 외 환자를 효과적으로 관리하기 위해 환자와 관련한 최신 정보에 대한 데이터베이스를 공유하고, 환자 상태에 대해 적절한 조언을 받을 수 있는 연락 가능한 의사를 확보하고 응급 약물을 제공받을 수 있는 지역사회 내 약국과 긴밀한 협조를 당부하고 있다. 이러한 체계에 대해서도 '근무 시간 외 안전하고 적절한 약물의 접근'에 대한 가이드라인을 2004년 제작해 활용하고 있다.

 

 

 

케어 홈 및 쉼터

 

 영국에는 2007년 시점 기준으로 18,557개의 성인 케어 홈이 등록되어 있으며 441,958명의 환자를 돌보고 있다. 케어 홈을 이용하는 환자 중 가장 많은 수는 치매 환자지만 스스로를 돌보기 어렵고, 마땅한 도움을 받기 어려운 암 환자 역시 최근 케어 홈을 이용하는 경우가 많아지고 있다. 케어 홈에서 사망하는 환자 수는 전체의 16% 정도를 차지한다. 

 

 케어 홈 이용의 문제점으로는 현재 거주하고 있는 다른 환자에게 충분한 정보가 제공되지 않은 채 입원하는 경우가 많으며 적절한 서비스를 제공할 준비가 되어 있지 않다는 점이다. 적지 않은 수가 급성 환자 병원에서 임종이 임박해졌을 때 환자의 소망과는 관계 없이 후송되고 있다. 상기 문제점 때문에 기존에 거주하고 있는 환자에게 정서적 불안을 유발할 수 있으며 적절한 약제 사용이 어려운 경우도 적지 않고, 케어 홈에서 설치한 임시 쉼터에서 생을 마감하는 경우도 많다. 이러한 문제점을 해결하기 위해 2004년부터 케어 홈에 대한 교육 프로그램을 마련하여 교육을 시행하고 있으며 2008년 시점으로 전국에 위치한 케어 홈 중 7.6%가 상기 프로그램을 이수하였다. 하지만 이러한 교육을 시행하는 데 상당한 비용이 소요된다. 평균 규모의 케어 홈을 기준으로 관련 직원에 대한 교육과 훈련, 점검을 하는 데 드는 비용은 15,000파운드(한화 2015년 12월 기준 약 2,700만 원)정도이다. 

 

 소수의 환자를 장기적으로 관리하는 것을 목적으로 하는 케어 홈의 장점과 임종 환자에 대한 관리 부족이라는 단점을 보완하기 위해 영국 정부는 케어 홈과 호스피스 케어 사이의 업무 협약 등을 통해 상호 단점을 보완하는 방안을 장려하고 있다. 한 가지 예로 영국 성 프란시스 호스피스와 킬필란 가정 간호 시설은 상호 협약을 통해 호스피스 내의 전문의와 간호사가 정기적으로 가정 간호 시설을 방문하여 환자를 관리하며 가정 간호 직원에 대한 교육을 시행하고 있으며 임종이 임박한 경우 호스피스로 환자를 이송하여 치료받을 수 있도록 하고 있다. 이러한 경우 케어 홈은 추가 비용 없이 기존의 업무를 지속하면서 환자를 돌볼 수 있고 호스피스 시설은 전문적인 기능을 확대할 수 있다는 장점을 가질 수 있다.