연하장애, 소화불량

연하장애

 

 연하장애란 음식물을 삼키는 데 어려움을 보이는 증상으로 완화 치료 환자의 12~25%에서 발생한다. 구강 또는 인두 주변의 암에 의한 물리적 폐색도 적지 않지만 약 60% 정도는 파킨슨병이나 뇌졸증과 같은 운동신경계의 이상에 의해 나타난다. 기타 혀 주변의 암 전이나 방사선 치료에 의한 인두 주변의 섬유화에 의해서도 발생할 수 있다. 저작 활동에는 중추신경 5, 7, 9, 10, 12번의 5개 신경이 작용하고 이러한 신경의 손상 시 이상이 발생하여 흡인성 폐렴 등의 부작용을 유발할 수 있다. 이외에도 감염, 방사선 치료, 화학 요법 등에 의해 구강 및 인두의 점막에 염증 반응이 있는 경우 통증 때문에 음식물을 삼킬 수 없는 상태가 발생할 수도 있다. 따라서 연하장애를 보일 경우 이의 원인에 대한 파악이 중요하다. 

 

 연하장애가 발생할 경우 다음의 순서에 따라 치료 계획을 수립할 필요가 있다. 

 

 

수분 및 영양분을 공급할 필요가 있는가

 

 만약 환자가 임종 직전의 심각한 상태라면 인위적인 수분 또는 영양 공급은 오히려 생명을 단축시킬 수 있으며 환자의 괴로움을 증가시키는 일이 될 수 있다. 임종이 임박한 상태라면 입 안을 촉촉하게 해주는 것만으로도 충분할 수 있다. 

 

 

구강부터 식도까지 완전 폐색이 있는가 

 

 암 등의 종괴효과에 의해 완전 폐색이 있는 경우 기대 여명이 1~2주 정도라면 덱사메타손 8~16mg 정도를 투여하는 것이 효과를 볼 수 있다. 이는 경구 또는 정맥 주사로 효과를 볼 수 있다. 내시경을 통해 식도를 팽창시키는 시도는 완화 치료에서는 추천되지 않는다. 만약 기대여명이 수 주 이상인 경우에는 정맥 주사를 통하여 수분을 공급하며 응급 내시경을 통해 막힌 부위에 스텐트를 삽입할 수 있다. 내시경으로 효과를 거두기 어려운 경우에는 급양위조루술을 시행한다. 

 

 

문제의 원인이 흡인성인가 

 

 위식도 역류가 원인인 경우 원인에 따른(예 : 위산성 또는 운동장애성) 약물 치료를 시행한다. 만약 인두 부위의 구조적 결함이 있을 경우 이비인후과에 의뢰하여 구강천장 스텐트를 삽입한다. 구조적 결함에 대한 적절한 대응 방법이 없는 경우 급양위조루술을 시행한다. 

 

 

구강 점막 감염이나 구강 건조증이 문제인가 

 

 구강 점막 감염의 가장 흔한 원인은 칸디다증으로 니스타틴 항생제에 반응하지만 일부 저항성 병원균인 경우 케타코나졸 200mg을 하루 한 번 5일간 투여하거나, 풀루코나졸 150mg을 하루 한 번 투여한다. 심한 헤르페스 감염인 겨우 아시클로비르 200mg을 하루 네 번 5일간 투여한다. 구강 내 궤양이 심하고 원인이 불명확한 경우 국소 마취제나 항생제(예 : 하루 세 번 테트라마이신 250mg을 2분간 가글), 또는 국소 스테로이드 등을 사용한다. 

 

 

약물이 원인인가

 

 항콜린성 약물이나 아편계 약물은 구강을 건조하게 할 수 있으며 항정신병 약물 등 일부 약물은 식도의 경련을 유발할 수 있다. 따라서 약물이 원인인 경우 용량을 줄이거나 부작용을 고려하여 다른 약물로 교체한다. 

 

 

통증이 원인인가 

 

 점막 염증 등 국소적 통증이 원인인 경우 국소 마취제를 사용할 수 있다. 콜린성 살리실산 겔이나 벤지다민 등을 사용하거나 통증이 심하지 않은 경우 NSAID로 효과를 볼 수 있다. 만약 구강 전반에 걸친 통증이 있다면 감염 여부를 관찰한다. 감염이 원인으로 생각되는 경우 우선 항생제로 감염의 원인 치료를 시행한다. 기타 국소 마취제를 사용할 수 있다. 방사선 치료나 화학 요법에 의해 점막염증이 발생한 경우 코팅 약제나 진통제 사용을 고려한다. 

 

 

연하 곤란이 지속되는가 

 

 가슴이나 복부에 원인이 있는 경우 내시경 등을 통하여 원인 질환을 확인한다. 암의 종괴효과에 이한 경우 덱사메타손 8~16mg을 투여한다. 만약 구강의 문제로 인한 연하 곤란인데 상기 조치로 증상이 완화되지 않는 경우 치과나 이비인후과의 전문가에게 의뢰한다. 기타 뇌졸중, 가성연수마비 등의 다른 원인에 의한 것인지 고려한다. 환경적, 심리적 영향에 의해 연하장애가 발생하는 것은 아닌지 감별한다. 

 

 

 

소화불량

 

 소화불량은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으며 일종의 증상군이다. 소화불량을 유발하는 원인은 다음과 같이 분류할 수 있다. 

 

첫째, 구조적 소화불량으로 위궤양 등이 대표적인 예이다. 이는 위장 상부의 위산과 관련한 문제일 가능성이 높다. 

둘째, 기능적 기능장애로 위, 십이지장의 운동장애 또는 식도의 운동장애 등이 포함된다. 

셋째, 위식도역류질환의 경우 위장 내 음식물이 식도로 역류하여 점막의 손상 및 다양한 증상을 유발한다. 

 

 만약 소화불량과 관련하여 만성적인 위장 출혈이 있거나 급격한 체중 감소, 연하장애, 지속적인 구토, 철분 결핍성 빈혈, 위상부 종괴 등의 문제가 확인되면 응급 최가 필요하다. 이러한 경우 입원을 통해 원인을 규명하고 정확한 치료 방침을 수립하는 것이 도움이 된다. 

 

 구조적 문제에 의한 경우 우선 헬리코박터의 감염에 의한 것인지 여부를 확인해야 하는데 요호호기검사나 대변에서의 항원 검사 등이 확진 검사에 포함된다. 하지만 상기 검사를 하기 이전에 항생제는 4주 이상, 양성자 펌프 억제제는 2주, 히스타민 2형 억제제의 경우 1일 이상 중단해야 한다. 상기 검사에서 양성 반응을 보일 경우 양성자 펌프 억제제를 최대 용량으로 사용하면서 메트로니다졸400mg + 클라리스로카이신 250mg을 투여하거나 아목시실린 1g + 클라리스로마이신 500mg을 투여한다. 

 

 기타 사용 약제 중 위장 점막을 자극하는 약제(예 : NASAID)가 없는지 확인이 필요하며 위산 분비 억제제를 사용할 경우 다른 약물과의 상호작용을 고려하여 약제를 선택해야 하는데 일반적으로 라니티딘이 다른 약물에 비해 상호작용이 적다. 

 

 기능성 소화불량의 경우 우선 위장관 기능 저하를 유발하는 약제가 없는지 확인이 필요하다. 약제로는 메토클로프라미드나 돔페리돈 등의 사용이 추천되는데 일반적으로는 추체외로 증상이 적은 돔페리돈을 사용하는 것이 우선시된다. 기타 종괴효과로 인하여 위의 공간이 부족한 경우에도 소화불량을 유발할 수 있는데 이 경우 소량씩 자주 음식을 섭취하는 것이 필요하다. 위식도역류질환의 경우 일반적인 제산제보다는 시메티콘이 함유된 약제가 도움이 되며 양성자펌프 억제제도 도움이 된다.