오심 및 구토

 완화 치료에서 오심 및 구토는 매우 흔한 증상이며 약 70%의 환자에서 상기 증상을 호소한다. 또한 상기 증상은 심리적인 불쾌감을 유발하므로 삶의 질 저하에 중요한 문제로 대두된다. 

 

 오심 및 구토의 경로는 확실치는 않으나 중추신경계의 2개 영역과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 이는 화학수용체 자극 영역(chemoreceptor trigger zone, CTZ)과 구토 중추가 주요 구조물이며 상기 영역은 각기 다른 자극에 의해 반응한다. 

 

 CTZ는 4번째 뇌실의 바닥을 구성하는 최후영역에 위치하며 이 영역에는 혈액 뇌 관문이 존재하지 않는다. 따라서 뇌척수액이나 상기 부위의 모세혈관 내 화학 성분에 의해 신경 자극이 발생할 수 있다. 또한 CTZ의 신경은 구토 중추 영역 중 하나인 고립로 핵이나 연수 내의 망상체 등에 신경 전달을 하고 있어 오심에 의한 구토 반응을 유발한다. CTZ에는 최소 17개 이상의 신경전달물질과 관련한 수용체가 확인되는데 이 중 중요한 역할을 수행하는 것으로 여겨지는 것은 도파민 2형 수용체, 세로토닌 3형 수용체이다. 연수에 위치하는 엔케팔린 경로는 오심을 억제하는 기능을 갖고 있으며 날록손이나 아편계 약제에 의해 항오심 작용의 변화가 나타날 수 있다. 기타 전정기관도 CTZ를 자극하는 기능을 수행한다. 

 

 VC는 전술한 바와 같이 고립로 핵이나 연수 내 망상체 등에 존재하지만 매우 다양한 신경 구조물들이 네트워크를 형성하고 있다. 또한 부교감신경계나 운동신경계와도 밀접한 관계를 맺고 있어 구토 반사를 유발하며 기타 호흡, 침샘, 혈관 운동, 신체 운동 등에도 영향을 미친다. VC에는 무스카린성 콜린성 수용체, 세로토닌 2형 수용체, 히스타민 1형 수용체 등이 중요한 신경전달물질 수용체로 여겨진다. 구토 반응은 일종의 역치를 갖고 있어 여러 자극이 중첩되어 한계치를 넘을 때 발생한다. VC는 신체의 다양한 감각신경으로부터 자극을 받는데 시상 및 시상하부, 미주신경, 내장신경, 인두, 위장 신경 등이 대표적이다. 

 

 상기 신경계를 통해 CTZ를 자극하는 경우는 체내 혈액을 통한 약물, 독성 물질, 대사 물질 등이 대표적이며 기타 약제에 의한 항구초 중추의 기능 저하가 발생하는 경우가 대부분이다. VC를 자극하는 경우는 장기에 위치한 화학 수용체나 기계적 수용체에 의한 경우가 많다. 이를 구분하는 것이 중요한 이유는 약제 사용 시 약제의 작용 부위가 어디인지를 고려하여 투여하는 것이 필요하기 때문이다. 

 

 오심 및 구토는 원인에 따라 분류할 수 있는데 대표적 원인 중 하나가 약물이나 기타 화학 물질에 의한 발생이다. 약물 중 아편계 약물이나 디곡신, 항경련제, 항생제, 항암제 등이 주로 증상을 유발하며 식중독, 위장관의 허혈성 장애, 장 폐색 등에서도 나타난다. 이외에도 기관의 기능 부전에 의한 대사성 장애나 고칼슘증, 케토산증도 증상을 유발한다. 위장관 장애의 경우 세로토닌의 유리에 의해 증상이 발생하며, 기타 화학물질의 경우와 같이 CTZ를 자극하여 오심을 유발하며 증상이 중첩되면 구토 증상까지 이르게 된다. 따라서 이 경우 CTZ에 직접 작용할 수 있는 도파민 2형(D2) 수용체 작용 물질이나 세로토닌 3형(5-HT3) 선택적 길항제를 투여하는 것이 도움이 된다. 일부의 경우 5-HT3와 스테로이드계 약물 또는 벤조디아제핀계 약물을 병용 투여할 경우 화학물질에 의한 증상을 89%까지 조절할 수 있다고 한다. 

 

 인두 부위의 자극은 헛구역질, 오심 및 기침에 의한 구토 증상을 유발할 수 있다. 인두는 설인신경 및 미주신경의 분포가 풍부하여 감각이 예민한 부위이므로 진한 가래나 칸디다증 등에 의해 쉽게 자극을 받는다. 우선 감염이 발생한 경우 원인에 대한 치료가 필요하다. 진한 가래의 경우 흡입제를 통해 묽게 할 필요가 있으며, 야간에 오심이 발생할 경우 국소마취 분무제 등을 사용하는 것이 도움이 된다. 

 

 생리적 또는 물리적 문제로 인하여 위의 내용물이 차게 되는 경우에도 오심 및 구토가 발생할 수 있다. 복수, 간 비대, 유문전방 염증, 십이지장 궤양, 췌장 두부암 등이 있는 경우에도 음식물의 이동이 물리적 방해를 받게 된다. 항콜린성 약제의 사용이나 기타 자율신경계 이상의 경우 생리적 방해를 유발한다. 이 경우 위에 존재하는 물리적 수용체의 자극에 의해 미주신경계가 활성화되며 VC에 흥분이 전달되게 된다. 메토클로프라미드 또는 돔페리돈과 같은 약제는 위와 소장의 운동을 정상화하며 유문을 이완시켜 위의 내용물이 빨리 소화될 수 있도록 돕는다. 하지만 상기 약제는 심장 독성을 보이기 때문에 장기간 사용은 피하는 것이 좋으며 일부에서는 추체외로 증상을 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 기타 히스타민 2형(H2) 차단제나 오메프라졸, 옥트레오티드 등의 위산 분비 억제 약물을 함께 사용하는 것이 도움이 된다. 암의 종괴 효과 때문에 장폐색이 나타나거나 기타 물리적 폐색에 의한 증상인 경우 수술적 또는 방사선적 치료를 통해 기저 질환에 대한 조절이 필요하다. 말기 환자에서 변비에 의한 대장의 팽창도 오심이나 식욕부진을 유발하는 중요 원인 중 하나이다. 

 

 두내강 내 압력 상승이 있는 경우 흔히 두통을 동반하지만 두통 발생 이전에 오심이나 구토가 발생하는 경우도 적지 않다. 두개강 내 암이나 암의 두개골 전이, 두개강 내 출혈, 대뇌부종 등의 경우 뇌막을 자극하여 오심 또는 구토를 유발한다. 일반적으로 스테로이드계 약물을 사용하여 종괴효과를 줄이는 것이 도움이 되며 CTZ 자극을 억제하는 약물 사용이 도움이 된다.