신경 질환의 완화 치료

뇌졸증

 

 뇌졸중은 매우 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으나 가장 많은 경우는 뇌경색이며 기타 대뇌출혈, 혈관염, 혈관 박리, 정맥동 혈전증 등의 다양한 뇌혈관 질환에 의해서 발생한다. 뇌손상의 위치와 범위에 따라 나타나는 증상 역시 매우 다양한데 마비(주로 반신 마비), 감각 저하, 편측시야결손, 복시, 시력 저하, 두통, 구토, 언어상실증, 의식 소실 등의 증상을 유발할 수 있다. 

 

 뇌졸중의 예후는 나이, 이전 뇌졸중 병력, 요실금, 발병 당시 의식 상태, 시간 및 장소에 대한 지남력, 일상생활의 정도, 주변의 지지 여부에 따라 다양하게 나타난다. 환자의 20%는 1개월 이내에 사망하며 1년 이내에 사망하는 비율은 10%, 2년 이내에 사망하는 비율은 5%로 추정되고 25%는 뇌졸중에 의한 치매가 발생한다. 일부 중간대뇌동맥 및 뇌기저동맥의 경색은 수술적 접근이 어렵기 때문에 예후가 좋지 않으며, 뇌내출혈 및 지주막하 출혈도 치사율이 50% 정도에 이른다. 뇌간의 경색에 의해 의식은 명료하나 사지 마비 증상을 보이는 감금증후군 환자의 경우 다양한 합병증을 보이지만 생존기간은 2~18년에 이를 정도로 다양한 양상을 보인다. 

 

 한 연구에서는 완화 치료가 필요한 뇌졸중 환자의 65%가 통증을 호소하며, 57%에서 기분 저하, 56%에서 요실금, 51%에서 혼돈 등의 증상이 관찰되지만 대부분의 경우 적절한 치료를 받지 못하고 있다고 조사되었다. 

 

 우성 측두 - 두정엽에 뇌졸중이 발생할 경우 언어 상실증이나 구음장애가 발생하는데 이에 의한 의사소통의 저하는 완화 치료를 방해하는 요인이 된다. 특히 통증과 관련한 호소를 적절히 할 수 없어 이에 대한 치료를 적절하게 받지 못하는 경우가 많다. 언어장애로 인하여 적절한 완화 치료를 받지 못하거나 환자의 소망을 치료에 반영하지 못하는 일이 발생하지 않도록 의료진은 환자와의 의사소통에 노력해야 한다. 

 

 요실금은 뇌졸중 환자에서 흔히 발생하는 증상이며 사망률 및 장애율을 높이는 원인이 된다. 요삽관 등을 통해 조절이 가능하지만 감염 등의 위험성 역시 높아지게 된다. 변실금은 환자나 보호자에게 당혹스러운 경험이며 적절한 관리가 이루어지지 않는 경우 피부 손상을 유발하며 이로 인한 통증과 불편을 유발한다. 변비 역시 흔한 증상이며 음식 섭취 불량이나 아편계 약제 및 항콜린성 약제 사용에 의해 발생할 수 있다. 수분 섭취, 고섬유식, 설사제 등을 이용한 예방이 필요하다. 

 

 섭식장애로 인한 영양부족 역시 뇌졸중 환자에게 문제가 되는 증상이다. 뇌졸중 환자의 약 40%가 영양부족 상태에 있으며 이로 인한 근육 퇴화, 감염에 대한 면역력 감소, 상처 치료의 지연 등의 문제가 발생할 수 있다. 영양공급을 위해 코 - 위 삽관을 시행하는 경우가 많은데 위절개술을 통한 영양관 삽입에 비해 환자의 불편이 클 뿐만 아니라 예후도 좋지 못하다는 보고가 있다. 식사가 어려운 뇌졸중 환자에 대해 초기부터 튜브 영양식을 시행하는 것이 생존율을 높이는 방법으로 추천된다. 

 

 뇌졸중 환자의 통증은 뇌손상 자체에서 비롯한 두통뿐만 아니라 근육 수축이나 욕창, 어깨나 손목의 부종, 피부 및 근육 위축 등에 의해서도 발생할 수 있다. 뇌부종에 따른 통증이 심할 경우 단기 작용 스테로이드를 짧은 기간 동안 사용하는 것이 증상을 완화하는 데 도움이 된다. 또한 뇌 손상에 의한 신경병성 통증도 발생할 수 있다. 신경병성 통증은 아편계 약제로 치료하기 어려우며 삼환계 항우울제나 라모트리진 등의 약제로 치료하는 것이 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있다. 

 

 뇌졸중 후 우울증은 흔히 간과되는 후유 증상 중 하나이다. 스칸디나비아에서 조사된 연구에 따르면 뇌졸중 후 환자의 26%가 주요우울장애 진단에 해당되었으며 기타 비임상적 우울증의 경우 이보다 훨씬 많은 비율을 차지할 것으로 예상된다. 우울증의 발생은 직접적인 뇌손상에 의해 발생할 수도 있고, 뇌졸중 이후 심리적 영향에 의해 발생할 수도 있다. 세로토닌 재흡수 억제제의 사용이 우선적으로 권유되나 통증 등을 동반한 경우 벤라팍신, 듀록세틴 등의 세로토닌 - 아드레날린 재흡수 억제제의 사용이 좀 더 나은 효과를 얻을 수 있다.

 

 

 

다발성 경화증 

 

 다발성 경화증은 중추신경계에 발생하는 만성적 염증성 탈수초병으로 원인은 분명치 않다. 경과는 매우 다양하며 재발과 회복을 반복한다. 유전적 문제나 환경적 요인등도 원인으로 제기되고 있으나 최근 가장 주목받는 가설로 자가면역체계의 이상이 제기되고 있다. 

 

 진단은 MRI에서 가돌리늄 조영 증강 영상이나 T2 영상에서 뇌손상을 확인하거나, 뇌척수액에서 면역글로불린 G의 증가나 2개 이상의 올리고클로날 띠(전기이동법을 통해 특별한 항체에 반응하는 IgG를 확인하는 검사)가 있는 경우 임상적 경과를 검토, 비교하여 확진하게 된다. 

 

 증상은 뇌손상이 유발된 부위에 따라 다양하게 나타나는데 가장 흔한 증상은 급성 시신경염이며 이외에 눈 움직임에 이상이 발생하기도 한다. 기타 안면 무감각, 사지 쇠약, 근 긴장, 피로, 방광조절의 어려움 등의 증상도 발생할 수 있다. 위에 열거한 대부분의 증상은 악화와 완화를 반복한다. 다발성 경화증의 예후는 개인에 따라 매우 다르게 나타나므로 예후를 예측하는 것은 쉽지 않다. 

 

 치료는 급성 증상 악화 시 스테로이드를 투여하는데 3~5일에 걸쳐 1,000mg의 메칠프레드니손을 정맥 주사하는 것이 가장 일반적이다. 기타 질병의 경과를 조절하기 위해 인터페론이나 미톡산트론, 나탈리주맙 등의 면역 억제제를 투여한다. 기타 동반된 증상에 대한 대증적 치료를 시행한다. 

 

 시신경염에 의한 안구 진탕의 경우 GABA - B 작용제인 바클로펜이나 GABA - A 작용제인 클로나제팜을 투여한다. 기타 NMDA 억제제인 메만틴이나 가바펜틴을 투여하기도 한다. 

 

 진전의 경우 손목에 무게를 주는 것이 도움이 되며 기타 프로프라놀롤, 아이소니아지드, 클로나제팜 등을 투여한다. 

 

 경직의 경우 물리치료가 필요하다. 약물의 경우 메타 연구 결과 다발성 경화증에 특별히 유용한 약제는 확인되지 않으며 다양한 항경직 약제가 활용되고 있다. 약물 투여 시 소량으로부터 천천히 증량하는 것이 필요하며 그렇지 않을 경우 환자는 근육의 무력을 호소할 수 있다. 일반적으로 사용되는 약제는 바클로펜, 가바펜틴, 단트롤렌, 메만틴, 기타 벤조디아제핀계 약제를 사용할 수 있다. 

 

 요실금은 뇌의 소변 중추의 이상에 의해 발생할 수 있으며 적절한 수분 섭취와 정기적인 화장실 방문 등으로 완화시킨다. 약물을 사용할 경우 항콜린성 약제를 사용하기도 하며 야간 요실금의 경우 데스모프레신 경구 투여(0.1mg)나 스프레이형 약제를 야간에 사용하는 것도 매우 도움이 된다. 기타 잔뇨가 100ml 이상인 경우 간헐적 삽관을 시행할 필요가 있다. 

 

 다발성 경화증 환자에서 발생하는 통증은 직접적인 원인에 의한 것일수도 있고 경직 등의 동반된 증상에 의해 발생하는 것일 수도 있다. 인터페론 등의 약제 투여 이후 부작용으로 발생할 수도 있다. 돌발성 통증의 경우 항경련성 약제인 카바마제핀이나 가바펜틴 등으로 효과를 볼 수 있으며 경직에 의한 통증 치료는 위에서 언급한 바와 같다.