신장 질환의 완화 치료 II

대사성산증 

 

 신장 기능이 저하될 경우 체내의 산성 물질을 배출하는 능력이 떨어지면서 산증을 유발하는 경우가 있다. 이를 보상하기 위해 골격에서 알칼리 성분이 유리되는데 이는 뼈의 미네랄 이상을 악화하는 원인이 되기도 한다. 염화 중탄산 650~1,300mg을 투여하면서 혈중 중탄산 농도를 22mEq/L로 유지하는 것이 도움이 된다. 하지만 상기 약제는 나트륨 농도를 증가시킬 수 있기 때문에 부종, 고혈압을 유발할 수 있어 주의가 필요하다. 

 

 기타 증상이 악화될 경우 혈액 투석이나 복막 투석을 시행해야 하는데 이는 전문가의 조언에 따라 시행하는 것이 바람직하다. 

 

 

 

만성 신장 질환자의 완화 치료 

 

 만성 신장 질환자에 대한 완화 치료는 앞에서 언급한 바와 같이 대증적 치료가 기본적이며, 기타 증상의 악화 시 투석이나 신장 이식술을 시행하여야 한다. 급성 신장 부전의 경우 생명의 위협이 높은 반면 적절한 치료를 시행할 경우 예후도 좋기 때문에 투석을 시행하는 것이 좋다. 급성 신장 부전의 투석 적응증은 다음과 같다. 

 

 중탄산염 나트륨으로 교정되지 않는 산혈증 또는 대사성 산증이 있거나 이로 인하여 체액 과다 상태인 경우 

고칼륨증과 같은 전해질 이상이 심각한 경우 

살리실산, 리튬, 이소프라프라놀, 마그네슘 함유 변 완화제, 에틸렌 글리콜 등의 물질에 의해 급성 독성 작용이 확인되며 투석에 의해 제거가 가능한 경우 

이뇨제로 인해 조절되지 않을 것으로 예상되는 체액 과다 상태 

요독증에 의한 심근막염, 위장관 출혈 등의 부작용이 발생한 경우 

 

 하지만 급성 신부전과 달리 만성 신부전의 경우 어떤 시점에서 시작하는 것이 좋은지에 대한 합의는 충분치 않지만 투석을 빨리 시작하지 않는 것이 바람직하다는 것이 일반적인 의견이다. 과거에는 75세 이상 노인의 경우 투석의 적응증에서 배제하는 경향이 높았으나 최근에는 나이와 관련한 적응증은 무시되는 경향이 높다. 

 

 만성 신장 분류의 4단계에 해당될 경우 투석 여부를 논의하는데 77세 이상 노인 중 만성 신부전에 의한 두 가지 이상의 합병증이 있는 경우 투석을 시행한 경우와 그렇지 않는 경우의 예후 차이는 없는 것으로 조사되었다. 투석을 시행한 이후에도 12개월 동안 환자의 신체 기능 감소와 사망률은 상당한 정도이므로, 삶의 질 저하를 감안하고 투석을 시작할지 여부는 환자와의 충분한 토의가 필요한 사항이다. 투석을 시작한 환자의 가족 중 84%에서 간병과 관련한 과로감을 호소하고 있으며, 65세 이상 환자의 61%에서 투석을 시작한 것에 대해 후회한다는 조사는 만성 신질환자에 대한 투석 시작을 결정하는 것이 간단치 않음을 시사한다. 

 

 다양한 연구 결과를 종합해보면 다음의 경우 투석의 시행으로 좋은 결과를 얻기 힘들다. 

 

1. 75세 이상 노인 중 두 가지 이상의 합병증이 있는 경우 

2. 허약감 

- 의도적이지 않은 체중 감소 

- 걷는 속도의 감소 

- 힘이 없음 

- 탈진

- 신체 활동의 저하 

3. 동반된 치매 

 

 일단 투석을 진행하는 환자에서도 중단 시점에 대한 평가가 필요하다. 이는 불필요한 의료 비용의 지출뿐만 아니라 환자의 삶의 질을 향상시키기 위해 필요한 조치이다. 어떤 시점부터 투석을 중단하는 것이 좋은지에 대한 명확한 규정을 두는 것은 쉽지 않지만 2010년 미국신장협회의 지침에 따르면 투석에 동의가 되지 않거나, 이해 당사자 간에 충분한 합의가 이루어지지 않는 등의 행정적 문제 이외에, 투석을 시행해도 경과의 회복이 없거나 좋지 않은 예후가 예견될 경우 투석을 중단하고 환자와 상의를 거쳐 완화 치료 등을 시행하도록 권고하고 있다. 

 

 프랑스의 한 연구에서는 만성 신부전 증상 및 합병증을 보이는 75세 이상 노인의 예후와 관련된 예후 요인을 다음과 같이 열거하고 있다. 

 

• BMI가 18.5kg/m2 이상 : 2점 
• 당뇨 : 1점
• 울혈성 심장 부전(III - IV단계) : 1점
• 말초혈관 질환 (III - IV단계) : 1점
• 부정맥 : 1점
• 악성 종양 : 1점
• 심한 행동장애 : 1점
• 계획되지 않은 투석의 시작 : 1점

 

 상기 평가에서 7점 이상을 기록할 경우 6개월 이내 사망률이 70%에 이르렀다. 

 

 말기 신부전 환자에서의 투석 중단은 사망과 직결된 문제이고 법적 · 윤리적 책임과도 관련된 문제이므로 이의 결정에 신중함이 필요한 것은 물론이지만 완화 치료를 통한 호흡 부전 및 기타 증상 관리 역시 환자의 삶의 질 향상과 존엄성 유지에 필요하다. 

 

 만성 신부전의 유일한 완화 치료는 신장 이식 수술이라고 할 수 있다. 최근 의료의 발달에 따라 신장 이식의 적응증이 넓어지고, 약물의 개발에 의해 거부 반응도 많이 줄어들고 있지만 여전히 신장 이식이 불가능한 경우도 있다. 이러한 경우에는 투석 및 완화 치료에 의존할 수밖에 없다. 미국 메릴랜드대학교의 신장 이식 수술 비적응증을 살펴보면 다음과 같다. 

 

 

신장 이식 절대 금기증

• 전신에 전이되거나 치료받지 않은 암
• 심한 정신 질환
• 해결되지 않은 정신사회적 문제 
• 지속적인 약물/알코올 남용
• 치료받지 않은 관상동맥 질환 또는 심장 기능 부전

신장 이식 상대적 금기증

• 치료받은 암
• 과거 약물 / 알코올 남용 병력
• 만성 간 질환(특히 B, C형 간염이 있는 경우)
• 심장 질환
• 비뇨생식기계의 해부학적 이상 또는 반복성 감염
• 과거 정신사회적 문제 
• 대동맥 - 장골동맥 이상

 

 

 

신경 질환의 완화 치료 

 

뇌경색을 비롯한 신장 질환은 전체 사망 원인의 3위에 해당될 정도로(통계청, 2014) 높은 비율을 차지하고 있으나 질병의 종류에 따라 매우 다양한 경과를 보이기 때문에 한 가지 완화 치료의 범주에서 다루기 어렵다. 따라서 신경 질환의 경우 질병에 따라 완화 치료 방법을 나누어 설명하고자 한다. 참고로 질병에 따른 경과 분류는 표와 같다. 

 

(아)급성 진행 : 수일 ~ 수 주	진행성 뇌경색, 뇌막염/뇌염, 크로이츠펠트 - 야콥병
만성 진행 : 수개월 ~ 수 년	근위축성 측색 경화, 뇌암, 헌팅턴병, 근육퇴행위축, 다발성 경화증, 알츠하이머형 치매
만성 장애 : 많은 변동	뇌졸증, 일부 다발성 경화증, 파킨슨병