신장 질환의 완화 치료 I

만성 신장 부전의 이해 

 

 일반적으로 신장 부전의 정도는 사구체 여과율(GFR)로 평가된다. GFR이란 신장 내에 위치한 사구체를 통해 분당 통과하는 혈액의 용량을 측정하는 수치이다. 만성 신장 질환은 다섯 가지 단계로 분류되는데 만성 신장 질환으로 분류되기 위해서는 기본적으로 구조적, 기능적 이상(단백뇨, 혈뇨 등)이 동반되어야 한다. 

 

단계	유병률	GFR	비고
1		> 90	+ 지속적 단백뇨
2		60~89	+ 지속적 단백뇨
3		30~59	평가 및 치료가 필요한 단계
4	0.2%	15~29	신장 부전에 의한 다양한 증상 발생 심혈관 질환 합병에 의한 사망률 증가  신장 대체 치료(투석, 이식 등) 필요
5	0.2%	<15	말기 단계  신장 이식 필요

 

 

 일반적으로 만성 신장 질환자의 경우 4~5단계가 되기 전까지는 증상이 심하지 않으며 뚜렷한 증상이 없는 경우도 많다. 하지만 고혈압, 빈혈, 부갑상선 기능 항진증에 의한 뼈의 미네랄 이상 등의 동반 질환이 있을 경우 3단계에서 증상 여부와 관계 없이 신장 기능에 대한 평가 및 치료가 필요하다. 신장 기능의 저하는 직선상의 경과를 보이는데 이를 평가하기 위하여 크레아티닌 수치를 이용한 GFR의 수치를 추정할 필요가 있다. 크레아티닌은 인체에서 만들어져 사구체를 통해 재흡수되지 않고 배출되기 때문에 흔히 신장 기능을 추정하는 데 사용된다. GFR 추정 공식은 여러 가지가 있으나 완화 치료 목적으로 GFR의 변화를 관찰하기 위해 사용할 수 있는 가장 간단한 공식은 다음과 같다. 

 

GFR × SCr = UCr × V   SCr = serum creatinine concentration

GFR = [UCr × V] / SCr  UCr = urin creatinine concentration, V = 24시간 소변량

 

 상기 공식을 이용하여 말기 상태를 추정하고 신장 대체 치료에 대한 계획을 수립할 수 있다. GFR 수치만으로 신장 대체 치료를 시행하는 것은 치사율을 낮출 수 없으며 환자의 대사 및 영양 상태의 악화 이전에 투석 등의 대체 치료를 시작하는 것이 환자에게 도움이 된다. 계산된 GFR의 수치가 추정선 상의 일직선에 있지 않고 급격히 변화될 경우 추가적인 신장의 손상이 있음을 짐작할 수 있다. 

 

 GFR의 급격한 감소는 체액의 감소에서 기인할 수 있으며 심장 부전증이나 간 경화 등의 경우 순환하는 혈액량이 줄어들어서 발생할 수도 있다. 기타 NSAID를 사용할 경우 신장의 자율조절 기능을 저하시켜 GFR이 감소될 수 있다. 조절되지 않는 고혈압의 경우 과투과에 의해 신장의 사구체를 손상시키며 단백뇨를 악화시킬 수 있다. 요오드 표식 조영제 등의 신장 독성 물질 역시 증상을 악화시킬 수 있으며 관상동맥 조영술 역시 주의가 필요하다. 기타 설명되지 않는 신장 기능 저하가 발생할 경우 요로 감염이나 요로 폐쇄에 대한 평가가 필요하며 신장 동맥 협착증도 기능의 급격한 악화를 유발할 수 있다. 

 

 만성 신장 질환의 치료는 위험 요인을 피하고, 식습관을 조절하며, 혈압 관리, 상태에 대한 대증적 치료 등으로 구분할 수 있다. 

 

 

 

식습관 변화 

 

 만성 신장 질환자는 하루 염분 섭취량을 3g 이하로 제한하는 것이 필요하며 만약 심장 기능 부전이나 치료 불응성 고혈압이 있는 경우 2g 이하로 줄일 필요가 있다. 만성 신장 질환에서는 특수한 경우를 제외하면 수분 제한이 필요하지 않다. 오히려 수분 제한이 심할 경우 체액 부족 상태가 발생하며 상대적인 과나트륨 상태를 유발할 수 있다. 

 

 칼륨 역시 고칼륨증을 보이는 환자에서는 하루 60mEq 이내로 엄격히 제한할 필요가 있는데 토마토가 들어간 음식이나 바나나, 감자, 오렌지, 레몬, 귤 등이 들어간 음료도 제한할 필요가 있다. 기타 콜라나 땅 콩류에 많은 인산염도 하루 800~1,000mg으로 제한할 필요가 있다. 

 

 

 

빈혈 치료 

 

 정상 적혈구 빈혈(주 : 적혈구의 크기가 정상인 빈혈)은 만성 신장 질환에서 흔하게 발생할 수 있어 GFR이 60mL/min(3단계)로 떨어진 경우 반드시 확인이 필요하다. 기타 철분 부족에 의한 빈혈 발생의 위험성도 고려해야 하는데 만약 트랜스페린 포화상태가 25% 미만이면서 철분의 과잉이 없는 경우 철분 투여에 대한 고려가 필요하다. 

 

 적혈구 형성 자극제인 에포에틴이나 다르베포에틴등의 약제도 빈혈에 도움이 될 수는 있지만 적혈구 수혈이 필요한 경우에는 별 도움이 되지 못한다. 또한 적혈구 형성 치료는 뇌 경색, 혈전 및 심혈 관계에 문제를 유발할 수 있으며 암 환자의 경우 예후를 악화시킬 수 있어 주의가 필요하다. 이러한 약제는 헤모글로빈 수치가 10g/dL 미만인 경우 시행하는 것은 금지이며 기타 원인의 빈혈인 경우 수혈을 피할 목적으로 사용되는 것이 일반적이다. 

 

 

 

이차성 부갑상선 항진증 

 

 만성 신장 질환 3단계서부터 나타나는 비타민 D 부족과 저칼슘, 고인산증등은 이차성 부갑상선 기능 항진증의 원인이 된다. 일반적인 치료의 목적은 부갑상선 기능을 억제하면서 칼슘과 인산의 혈중 농도를 정상적으로 유지하는 데 있다. 이는 다음의 단계로 진행된다. 

 

 비타민 D의 부족을 보충하기 위해 에르고칼시페롤 50,000IU을 매주 또는 격주로 경구 투여하거나 콜레칼시페롤 2,000~4,000IU을 매일 투여한다. 일단 치료 목표에 도달하면 에르고칼시페롤을 매월 50,000IU을 투여하거나 콜레칼시페롤 1,000~2,000IU을 매일 투여한다. 

 

 인산은 신장 부전이 악화된 경우 식이 조절만으로는 교정이 어렵다. 따라서 인산의 흡수를 억제하는 칼슘제제를 경구 투여하는 것이 도움이 된다. 일반적으로 하루 투여하는 칼슘제는 1,500mg 미만으로 제한하는 것이 좋다. 

 

 활성 비타민 D, 또는 유사 물질을 투여하는 것은 부갑상선 기능을 억제하는 데 도움이 된다. 비타민 D 투여 시 과칼슘증을 예방하기 위해 혈중 칼슘 농도를 정기적으로 확인한다.