심장 질환의 완화 치료

심장 부전의 이해 

 

 심장 부전이란 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인하여 신체의 기초 대사 요구에 부응하는 기능을 수행하지 못하는 경우를 의미한다. 여기에는 완화 치료가 필요한 심장 질환 대부분이 포함된다. 심장 부전은 대부분 진행성이며 심한 기능 수행의 어려움과 높은 사망률을 보인다. 심장 부전은 심 근육의 수축 및 이완과 확장기 충만 이상에 의해 발생할 수 있다. 

 

 심장 부전은 기능에 따라 다음과 같이 분류된다. 

 

• Class I : 경도 - 걷기, 계단 오르기 등의 일상생활 수행에 어려움이 없는 상태 
• Class II : 경도 - 일상적인 활동에서 숨이 참, 빈맥, 피로, 가슴 조임등의 가벼운 증상이 나타나는 경우 
• Class III : 중등도 - 20~100m 정도의 짧은 거리를 걷는 것에도 어려움이 있을 정도로 일상생활에 장애가 나타나는 경우이며 쉬는 동안에 국한하여 편안함을 느낌
• Class IV : 고도 - 쉬는 동안에도 증상으로 인한 행동의 제한이 있을 정도로 심함. 대부분 침대에서 생활

 

 미국의 경우 거의 600만 명 정도의 심장 부전 환자가 있으며 영국의 경우 전체 국민의 1~3% 정도가 심장 부전이 있을 것으로 추정되고 있다. 유병률은 점차 늘어날 것으로 예측되어, 2020년에는 전체 노인의 20% 정도에서 관찰될 것이라고 예상하고 있다. 영국의 경우 심장 기능 부전에 의해 1년에 100만 명 정도가 입원 치료를 경험하며, 심장 부전을 관리하기 위해 매년 투여되는 비용은 500만 파운드 정도로 영국 의료비 지출의 약 4% 정도를 차지한다. 

 

 심장 부전은 일종의 임상적 증상군이기 때문에 이를 유발하는 질병은 매우 다양하지만 가장 많은 원인은 심장 관상 동맥의 이상에 의해 발생하며 전체의 50% 정도를 차지한다. 당뇨와 고혈압도 심장 부전을 유발하는 주요 원인 중 하나이다. 또한 기타 심장 판막 이상, 심근 이상 등 다양한 원인에 의한 심장 질환이나 부정맥, 감염, 갑상선이상, 약물 부작용 등에 의해서도 발생할 수 있다. 

 

 심장 부전은 근본 원인에 관계 없이 심장근육의 손상으로부터 시작된다. 심장근육의 손상은 병적 진화를 유발하여 좌측 심실의 확장과 비대증 양상이 나타난다. 심장 박출량을 보상하기 위해 레닌 - 안지오텐신 - 알도스테론 체계와 바소프레신의 활성화가 나타난다. 또한 교감신경계가 활성화되어 체내 카테콜아민의 농도가 높아지며 결국 심장근육의 수축성이 높아지게 된다. 하지만 이러한 과보상이 지속되면 심장근육에 무리가 가게 되고 결국 심장근육은 독성 물질에 의해 섬유화가 발생하며 부정맥이 생겨 결과적으로 펌프 기능 손실이 심해진다. 이러한 악순환에 의해 심장의 혈액 박출량이 감소하게 되면 각 기관은 저혈류 상태가 되고 이로 인해 폐를 비롯한 전신에 부종이 발생하게 된다. 

 

 심장 부전 환자의 일반적 증상은 특히 움직일 경우 악화되는 호흡 곤란, 피로감, 운동 부작용, 좌식 호흡, 발작야간호흡곤란, 전신 또는 폐정맥 울혈에 의한 하지 부종 및 기침, 빈맥, 협심증 등이다. 

 

 신체 검사에서 전반적 울혈에 의한 하지 부종, 청진 시 폐에서의 거품 소리, 목 정맥의 확장, 흉막 및 심막 삼출, 간기능에 의한 울혈과 복수 등이 관찰될 수 있다. 수축기 기능 이상이 있는 경우 청진 시 제3, 제4의 심장 소리와 판막 역류에 의한 전반적 잡음이 들릴 수 있다. 

 

 진단을 위해서 기본적으로 심전도와 영상 검사를 시행한다. 심전도 검사에서 심근 허혈(ST-T파의 이상), 이전의 심근경색(Q파)등을 확인하며 기타 전도 이상이나 부정맥 여부를 확인한다. 

 

 영상 검사에서는 폐부종이나 심장비대 여부를 확인하며 폐렴이나 기흉과 같은 호흡 곤란을 유발하는 기타 원인을 감별한다. 급성 심장 부전에 의해 입원하는 대부분의 환자에서는 폐 부종이 관찰되지 않음을 기억할 필요가 있다. 또한 심장 초음파를 시행하여 심실과 판막에 이상 여부를 확인하고 심장눌림증을 감별할 필요가 있다. 기타 판막 질환, 침윤성 심근병, 심근염 등을 감별하기 위한 심장 MRI 시행이 필요할 수 있다. 

 

 

 

심장 부전의 완화 치료 

 

 일반적으로 심장 부전 환자는 63%에서 기력 저하, 58%에서 호흡 곤란, 55%에서 통증을 보고하는데 심장 부전이 악화될수록 전이암 환자에 비해 더 많은 신체 증상과 더 심한 우울감, 그리고 삶의 만족감 저하가 더 높은 것으로 조사되었다. 불치성 심장 부전 증상에 대한 최대한의 의료적 개입이 필요한 경우 표준적인 경구 치료로는 증상의 완화를 기대하기 어렵고, 진행된 심장 부전에 대한 특수한 치료나 치료적 방침에 근본적인 변화가 필요하다. 하지만 암 이외의 말기 질환과 마찬가지로 심장 부전도 정확한 예후를 예측하기 어렵다. 알렌 등의 조사에 따르면 임상의는 심장 부전 환자의 기대 여명을 40% 정도 길게 본다. 이러한 어려움 때문에 완화 치료에 대한 공개적인 논의가 어려운 경우도 많다. 한 조사에 따르면 심장 부전 환자의 90%가 자택에서의 임종을 희망하나 실제 가정에서 사망하는 경우는 29%에 그치며 대부분(58%)은 병원에서 임종하는 것으로 나타났다. 의료경제적 부담도 적지 않은데 미국의 경우 2011년 기준 심장 부전으로 인한 직접 · 간접 의료 비용은 39억 달러에 이르며 환자 개인의 마지막 2년 동안 의료보험 지출 비용도 53,432~105,000달러에 이른다. 반면 증상 악화에 의해 병원 이용 횟수가 늘어날수록 환자의 만족도는 상대적으로 줄어든다. 

 

앞서 언급한 바와 같이 심장 부전에 대한 완화 치료의 시작 시점을 언제부터라고 규정하는 것은 매우 어렵다. 이와 관련된 연구로는 휴인 등의 연구가 비교적 널리 알려져 있는데 다음 7개의 항목 중 4개 이상일 경우 6개월 이후의 예후를 부정적으로 보고 완화 치료를 시작할 것을 권유하고 있다. 

 

• 75세 이상
• 관상 동맥 질환의 동반
• 치매 동반
• 말초 혈관 질환 동반
• 혈액 요소 질소 ≥ 30mg/dl
• 수축기 혈압 < 120mmHg
• 혈중 나트륨 농도 < 135mEq/L