치매의 일반적 관리 원칙

 치매 환자를 관리하는 경우 환자의 거동 등을 비롯한 독립성을 증가시키는 것을 목적으로 해야 한다. 관리 계획은 환자의 독립적 활동을 최대한 격려하고 외부의 도움을 받지 않고 스스로 해결할 수 있도록 지도한다. 특히 일상생활 수행에 관하여, 외부의 도움이 필요한 경우가 아니면 스스로 해결하도록 지지하는 것이 좋다. 또한 본인이 유지하고 있는 기능을 최대한 활용하도록 지지하며 그러한 기능을 적용하고 발전시킬 수 있는 기회를 제공해야 한다. 예를 들어 요리, 가계부 정리, 청소 등의 가능한 기능을 돕지 말고 스스로 할 수 있도록 하는 것이 좋다. 이러한 계획은 환자의 기능 수준이나 인지 정도에 따라 다양하게 적용되므로 개인적 능력에 대한 평가가 우선되어야 한다. 

 

 

 환자를 돌보는 의료진이나 도우미는 가급적 같은 사람이 유지하는 것이 좋으며 환자가 익숙한 환경에서 생활하도록 하는 것이 좋다. 특히 거주지의 변경은 신중을 가해야 하는데 본인 스스로의 기능이 어느 정도 유지된다면 농촌에서 대도시로, 개인 주택에서 아파트 등으로의 이사는 심사숙고하는 것이 좋다. 

 

 일상생활 능력의 향상이 필요하다면 작업치료사와의 상담이 필요한 경우도 있다. 실금의 경우 기타 원인에 대한 충분한 검토와 화장실 훈련 이후에 기저귀 등의 외적 재료 활용을 결정하는 것이 좋다. 예를 들어 전립선 비대증이나 방광염 등의 이상이 있는 경우 실제 일상생활 능력에 어려움이 크지 않은 경우에도 실금과 관련한 문제가 발생할 수 있다. 거동이 어려운 경우 화장실이나 기타 용변 처리가 가능한 공간으로부터 가까운 곳에서 거처하도록 배려하는 것도 방법이 될 수 있다. 환경의 변경이 필요한 경우에는 개인의 독립성을 최대한 발휘하는 것을 목적으로 해야 한다. 예를 들어 시골집 같은 경우 방에 붙은 화장실 시설을 설치하거나 출입이 힘들지 않도록 문턱을 낮추는 등의 개선이 필요하다. 

 

 

치매 동반 증상과 치료 

 

인지 기능 저하 

 

 알츠하이머형 치매를 비롯한 대부분 치매의 인지 저하와 관련한 일차적 치료는 아세틸콜린에스테라제 억제제(AChEI)이다. 일반적으로 사용되는 AChEI에는 도네페질, 갈란타민, 리바스티그민 등이 있으며 기억력을 비롯한 인지 기능 향상과 관련하여 확실한 효과를 얻을 수 있다. 이러한 약제의 효과는 대부분의 치매에서 신경세포가 감소하거나 파괴되는 것과 관련이 있다. 즉 치매가 진행되면서 신경세포의 손상이 발생하고, 이에 따라 아세틸콜린을 분비하는 신경세포의 기능 감소가 발생하는데 이에 의해 집중력 감소 등의 인지 기능 저하가 발생하게 된다. 따라서 아세틸콜린의 분해를 늦추게 되면 관련된 기능을 최대한 증가시킬 수 있으며 이에 의해 인지 기능의 향상이 나타날 수 있다. 하지만 약리작용에서 볼 수 있듯이 이러한 약제가 치매의 병리적 악화에 직접 작용하는 것은 아니므로 장기적인 관점에서 인지 기능의 저하는 피할 수 없다. 

 

 AChEI는 인지 기능의 저하는 있지만 일상생활에는 지장이 없는 경도인지장애 시기부터 예방적 투여를 시도할 수 있으며 초기 이상의 치매에서는 기본적 인지 기능 저하 억제 목적으로 활용된다. 초기 약물은 의료진의 선호도에 따라 다르나 대부분의 약제가 비슷한 효능을 보인다. 따라서 비용 등을 감안하여 초기 약제를 선택하는 것이 필요하다. 약물에 의한 부작용 발생 시 다른 약물과의 상호작용 등을 고려하여 교체한다. 

 

 AChEI와는 약리적 기전이 다른 메만틴의 경우 아세틸콜린이 아닌 글루타메이트의 기능을 억제하여 인지 기능의 호전을 유도할 수 있으며 대부분 중등도 이상의 치매 환자에서 효과가 있는 것으로 보고되어 있다. 

 

 

 

정신 행동 증상

 

 치매 환자에서는 환청, 망상, 불안, 초조 증의 심리적 문제와 함께 공격적 행위 및 안절부절못함, 배회, 물건 숨기기, 성적 행위, 소리 지르기 등의 행동 문제가 발생할 수 있다. 정신 및 행동 증상이 발생할 경우 우선적으로 이러한 행동을 유발할 만한 환경적 요인에 대한 탐색이 필요하다. 흔히 정신 행동 증상을 유발하는 문제는 다음과 같다. 

 

• 신체적 문제 
• 우울증
• 발견되지 않은 통증이나 신체적 불편감
• 약물의 부작용(특히 항정신병 약제 사용 시)
• 정신 사회적 스트레스
• 물리적 · 환경적 요인
• 간병인의 태도 등

 

 특히 좁은 공간에 사람이 너무 많거나, 사생활이 보호되지 않거나, 무료하거나, 의료진이나 간병인의 태도, 의사소통의 단절 등의 환경에서 공격적 행태가 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다. 영국의 국립정신건강센터(2007)에서 권고하는 정신 행동 증상 예방을 위한 비약물적 치료 개입은 다음과 같다. 

 

• 향기 치료
• 다감각 자극
• 음악 또는 춤 등의 치료적 활용
• 동물을 이용한 치료
• 마사지 

 

 

 불안이나 우울이 의심되는 경우 약물 치료에 앞서 인지행동치료나 회상 요법, 기타 개인적 안정을 유발할 수 있는 취미 활동 등을 권유한다. 주요우울장애나 불안장애에 해당되는 증상이 있을 경우 약물 투여가 필요하다. 특히 삼환계 항우울제 등 일부 항우울제의 경우 아세틸콜린 기능을 억제하기 때문에 약제 선택에 신중을 기해야 한다. 

 

 일단 심각한 정신 및 행동 증상이 발생할 경우 환자 자신과 타인의 안전을 위해 가급적 자극이 적은 안전한 공간에 격리하는 것이 필요하다. 일단 약물 사용이 필요하다고 결정된 경우 목표 증상을 정확히 할 필요가 있으며 특히 공격성과 관련된 증상의 경우 기저 망상이나 환청을 치료할 목적으로 약물을 투여하지 말고, 공격 증상 조절을 목적으로 약물을 투여해야 한다. 레비소체 치매의 경우 항정신병 약제에 의해 심각한 부작용이 발생할 수 있으므로 클로자핀을 제외한 항정신병 약제의 투여는 금지한다. 알츠하이머형 치매나 혈관성 치매의 경우에도 심혈관장애의 위험성을 고려하여 약제 사용에 신중을 가해야 한다. 영국 등 일부 국가에서는 치매 환자에서 항정신병 약제의 사용을 전면적으로 금하고 있다. 약물 사용 시 가급적 최소한의 용량을 투여해야 하며 주사제 처방에 앞서 경구투여를 유도한다. 경구 투여가 용이하지 않은 경우 근육 주사로 대체하며 정맥 투입은 예외적인 경우가 아니라면 피하도록 한다. 반면 일본의 경우 근육 주사가 통증을 유발할 수 있기 때문에 이전에 혈관이 확보되어 있는 경우 할로페리돌을 식염수에 섞어 점적하기도 한다. 

 

 행동 증상으로 인한 사고의 위험성 때문에 강박을 시행한 환자에서는 약제 사용에 의한 의식 저하, 과잉 진정 등에 양상에 주의해야 한다. 약제 사용이나 강박을 시행할 경우 혈압, 맥박, 체온, 호흡 등을 정기적으로 확인하도록 한다. 또한 강박이나 약제를 사용하여 진정을 유도한 경우 보호자에게 상황을 설명할 필요가 있으며 이를 문서화하여 기록해 두어야 한다. 

 

 진정을 위해 사용되는 약제로는 항정신병 약물, 벤조디아제핀 계열의 안정제, 항불안제 등이 일차로 사용되며 항경련제, 항우울제, 리튬 등의 약제가 예방 또는 조절 목적으로 활용될 수 있다. 

 

 응급 상황에서 근육 주사를 시행할 경우 할로페리돌, 로라제팜, 올란자핀 등이 사용되는데, 가급적 병용 투여보다는 한 가지 약제로 조절하는 것이 진정 과잉 상태를 예방하는 데 도움이 된다. 공격성이 심각하여 의도적인 진정 과잉 상태를 예방하는 데 도움이 된다. 공격성이 심각하여 의도적인 진정 과잉 상태를 유발할 경우 할로페리돌과 로라제팜을 병용 투여하는 것도 도움이 된다. 할로페리돌을 사용할 경우 추체외로 증상을 유발하는 경우가 많으므로 근육긴장이상, 좌불안석증 등의 부작용 발생 여부를 확인해야 한다. 치매 환자에서 행동 조절 목적으로 클로로프로마진이나 디아제팜을 사용하는 것은 섬망 양상을 유발하거나 악화될 수 있기 때문에 권장되지 않는다.