암 통증

암 통증과 관련하여 세부적인 정확한 정의는 없다. 암 환자에서 발생하는 통증은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있다. 암 환자의 통증 원인을 분류하면 다음과 같다. 

 

• 암의 침습, 또는 암에 의한 다른 조직의 압박
• 수술 또는 생검에 의한 통증
• 방사선 치료 중 발생한 조직의 손상
• 화학 요법이나 기타 치료에 의한 신경성 통증
• 괴사 
• 염증
• 기관 구조의 손상이나 차단에 의한 장기 통증
• 관절 통증이나 거동 감소에 의한 근육 골격계 통증
• 병적 골절

 

 일부 통증은 수술과 같은 직접적 원인에 의해 발생하기도 하지만 어떤 통증은 원인 발생 이후 수일에서 수개월 이후에 점차 악화되는 양상으로 나타나기도 한다. 이러한 양상의 대표적인 예가 화학 요법 이후에 발생하는 신경병성 통증이다. 또한 대부분의 암 환자에게서는 여러 종류의 원인이 복합적으로 작용한다. 일부 통증은 지속적인 반면 일부 통증은 일과성인 경우도 있다. 통증의 발생 시점 역시 치료적 접근 방법에 영향을 미친다. 

 

 완화 치료에서 중요한 통증의 원인 중 하나가 골 전이에 의한 통증이다. 암의 전이 중 64~80%가 뼈에서 이루어짐을 고려한다면 골 전이에 의한 통증을 이해하는 것은 통증 치료에 중요한 요인이 될 수 있다. 일부 통계에 따르면 호스피스의 환자의 28%, 암 통증 클리닉의 34%, 질병의 진행에 의해 가정 관리를 받는 환자의 45%에서 뼈 통증을 호소하는 것으로 조사되었다. 

 

 골 전이가 발생할 경우 암세포에 의한 뼈 조직의 침습이 발생하고 이에 의해 뼈에 분포하고 있는 많은 말초 신경과 교감 신경에 자극이 가해지게 되어 같은 병태생리적 증상이 발생하게 된다. 암세포의 침습은 필연적으로 염증 반응을 유발하게 되는데 염증 반응에 대처하는 백혈구 세포의 침습과 동반하여 유리되는 다양한 화학물질에 의해 통증 반응이 더욱 심하게 나타날 수 있다. 또한 폐, 유방, 전립선 등에서 유래한 암의 경우 골 전이가 발생할 경우 뼈 구조를 파괴하는 성질을 갖고 있어 이러한 병리 반응 역시 통증에 기여하게 된다. 또한 암 조직이 커지게 되면 골막을 팽창시켜 이로 인한 통증을 유발하기도 한다. 

 

 연조직에서의 암 발생도 통증을 유발한다. 연조직의 암이 어떻게 통증을 유발하는지는 정확하지 않으나 암세포의 증가에 따른 조직내 통증세포 자극과 관련이 있는 것으로 추정되고 있다. 

 

 신경병성 통증 역시 암 환자에서 흔히 관찰되는 양상이다. 신경병성 통증이란 '신경 체계의 손상이나 파괴에 의해 발생하거나 일차적 원인이 신경변성에 기인하는 경우'를 의미한다(국제통증연구협회 정의). 신경 손상 이후 말초 또는 중추신경의 변화가 발생하며 이에 의해 통증이 유발된다. 완화 치료에서 신경의 손상은 암에 의한 신경 압박, 수술에 의한 손상, 방사선 치료 및 화학 요법에 의해 발생할 수 있다. 특히 빈크리스틴이나 파클리탁셀 등의 화합 요법 약물은 신경의 생리적 대사를 방해하여 신경 변성을 유발해 신경병성 통증을 유발하는 것으로 알려져 있다. 

 

 따라서 암 통증을 적절히 치료하기 위해서는 현재 환자가 호소하는 통증의 원인이 무엇인지 충분히 조사하는 것이 필요하며 실험실 검사나 영상 검사 등의 자료를 활용하는 것이 필요하다. 이러한 결과를 바탕으로 적절한 약물을 투여하거나 기타 필요한 치료적 방침을 고려해야 한다. 예를 들어 조직막의 팽창에 의한 경우 암 크기를 줄이는 접근이 필요하며, 염증에 의한 통증인 경우 NSAID의 적절한 투여가 필요할 수 있다. 기타 항우울제, 항경련제 등의 보조 치료 약제를 적절히 사용하면 아편계 약제의 사용량을 줄이면서 좀 더 효과적인 통증 관리가 가능하다. 

 

 

돌발성 통증

 

 최근 암 환자의 통증 평가 기술이 발달하면서 암 환자가 호소하는 통증에는 두 종류가 있음이 알려지게 되었다. 즉 항상 지속되는 기본적인 통증과, 갑작스럽게 일시적으로 악화되는 돌발성 통증이 그것이다. 

 

 돌발성 통증은 암 진행 과정 중 언제든 나타날 수 있지만 말기로 진행된 경우 및 수행 능력이 떨어진 경우 더 많이 관찰된다. 특히 척추 전이나 신경총의 침습이 있는 경우 흔히 관찰되며, 통증의 위치는 기본적인 통증이 발현되는 위치에서 더욱 악화된다고 하고, 극도 또는 고문당하는 듯한 정도의 고통을 호소한다. 돌발성 통증의 출현은 사람에 따라 다르나 보통 1일 1~4회 정도 발생하며 지속 시간은 30분 이내가 가장 많다. 

 

 돌발성 통증은 사건 관련 통증, 자발성 통증, 투약 말기 통증으로 분류될 수 있다. 사건 관련 통증이란 걷기, 신체 움직임 등의 자발적 행동 이후에 발생하는 경우에 해당되며 32~94%의 환자에서 이러한 통증이 보고되었다. 이러한 통증은 사전에 예측할 수 있지만 주로 아편계 약제에 대한 반응이 좋지 않은 환자에서 더 많이 발생한다는 문제점이 있다. 자발성 통증은 암 환자의 17~59%에서 발생하며 통증으로 의도적인 행위와 관계 없이 나타나고 장의 움직임, 방광내의 소변 용량, 기침 등과 같은 비의도적 상태에 의해 악화되기도 한다. 투약 말기 통증은 투여되는 진통제의 효과가 떨어질 즈음 발생하는 통증으로 2~29% 정도에서 관찰된다. 

 

 돌발성 통증은 비록 짧은 시간 나타나고 스스로 없어지긴 하지만 이러한 통증을 겪는 환자는 삶의 질 저하는 물론, 기본적 약물에 대한 불신과 사회적 기능 수행에 어려움을 겪으며 불안장애, 우울장애 등의 정신적 문제도 함께 발생할 수 있다. 

 

 돌발성 통증을 줄이기 위해서는 일차적으로 투여되는 아편계 약제의 용량이 적절한지를 평가해야 한다. 만약 통증을 적절히 조절하지 못한다면 부작용을 고려하여 가장 적절한 용량까지 증량하도록 한다. 만약 증량에도 불구하고 돌발성 통증을 적절히 조절하지 못한다면 다시 감량할 필요가 있으며, 이러한 경우 보조 치료제, NSAID 등을 병합 투여하는 것이 좋다. 또한 돌발성 통증이 출현할 경우를 대비한 비상용(PRN) 즉각 분해형 아편계 약제를 소량 추가 처방하는 것이 필요하다. 기타 최근에는 점막 흡수형 펜타닐 등이 개발되어 기존의 약제에 의해 즉각적인 효과를 볼 수 있어 단기간 발생하는 돌발성 통증에 좀 더 효과적으로 대처할 수 있다.